沈偉明 黃家桓

IgA腎?。↖gAN）是世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，在我國約占原發(fā)性腎小球疾病的26%～34%[1]，約15%～40%的IgAN成人患者在10年后會(huì)進(jìn)展成終末期腎病[2]。迄今為止，西醫(yī)對IgAN尚沒有完全統(tǒng)一的治療方案。中醫(yī)認(rèn)為腎臟病特別是腎小球疾病與血瘀證的關(guān)系密切，筆者采用注射用血塞通（凍干）治療IgAN，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 觀察病例均來自廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的住院患者，曾經(jīng)經(jīng)腎組織穿刺活檢并結(jié)合臨床資料，診斷為原發(fā)性IgAN的腎病患者40例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎活檢組織病理：光鏡下：局灶或彌漫性腎小球系膜區(qū)擴(kuò)張，系膜細(xì)胞增增殖；免疫熒光：系膜區(qū)彌漫性IgA免疫復(fù)合物為主的顆粒樣沉積。（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)辨證分型方案》制定的血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：面色黧黑，或晦暗；腰痛固定，或呈刺痛；舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。次癥：肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木，脈象細(xì)澀，尿FDP含量升高，血液流變學(xué)檢測全血、血漿黏度升高。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)臨床及腎活檢病理確診為IgAN；（2）年齡15～65歲，性別、民族不限；（3）持續(xù)性蛋白尿，24小時(shí)尿蛋白大于0.5g；（4）血肌酐≤350μmol/L；（5）中醫(yī)辨證為血瘀證者；（6）已簽定知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對本藥過敏或因其他原因不能耐受本藥者；（2）臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征者；（3）紫癜性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的繼發(fā)性IgAN；（4）血肌酐>350μmol/L者；（5）肝功能異常者（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高1.5倍以上）；（6）存在危及生命的并發(fā)癥（嚴(yán)重的感染等）；（7）孕婦、哺乳期及有可能妊娠者；（8）有明顯出血傾向者。

1.1.4 終止和撤除臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn) (1)不能堅(jiān)持治療者；(2)試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者；(3)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者；(4)癥狀變化,必須采取緊急措施者；(5)服藥療程過半，患者因療效原因退出臨床試驗(yàn)，算入療效統(tǒng)計(jì)。

1.2 一般資料 按隨機(jī)平行對照原則，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字，按照就診先后順序?qū)⒉∪穗S機(jī)分為治療組和對照組。治療組20例和對照組20例，治療組、對照組同時(shí)進(jìn)行。治療組男性9例，女性11例，年齡19～52歲,平均（33.72±10.95）歲，病程1個(gè)月～11年，平均（86.76±24.27）個(gè)月；對照組男性10例，女性10例，年齡17～60歲,平均（35.48±9.83）歲，病程2個(gè)月～9年，平均（82.64±26.34）個(gè)月。兩組一般資料在性別、年齡、病程方面比較差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 （1）治療組：替米沙坦80mg，1日1次，在此基礎(chǔ)上加用注射用血塞通（凍干）400mg＋5%葡萄糖注射液250ml，1日1次，療程為15天。注射用血塞通（凍干）每支裝200mg。執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)按國家藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)（試行）WS-10986(ZD-0986)-2002，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z20026437。由黑龍江省珍寶島制藥有限公司生產(chǎn)。（2）對照組：替米沙坦80mg 1日1次，療程為15天。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo)：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、血脂和心電圖等。

1.4.2 療效性指標(biāo)：（1）中醫(yī)證候積分 試驗(yàn)開始、結(jié)束均進(jìn)行中醫(yī)主證積分、中醫(yī)次證積分評價(jià)。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素。試驗(yàn)開始、結(jié)束，各測1次。

表1 疾病療效比較［例（%）］

表2 證候療效比較［例（%）］

表3 兩組病例治療前后生化指標(biāo)比較（±s）(n=20)

表3 兩組病例治療前后生化指標(biāo)比較（±s）(n=20)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.05

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1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床控制：尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性，或24小時(shí)尿蛋白定量正常；尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；腎功能正常。（2）顯效：尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“＋”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少≥40%；RBC減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)“＋”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少≥40%；腎功能正?；蚧菊＃ㄅc正常值相差不超過15%）。（3）有效：尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“＋”，或24小時(shí)尿蛋白定量減少<40%；RBC減少<3個(gè)/HP或1個(gè)“＋”，或尿沉渣RBC計(jì)數(shù)檢查減少<40%；腎功能正常或有改善。（4）無效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或加重者。證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95%。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s)表示,符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和GLM協(xié)方差分析；定性資料采用x2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1、2。治療組的疾病療效和癥侯療效，與對照組比較，差異均有顯著性差異意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)比較見表3。治療組和對照組治療后24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C均較前下降，與本組治療前比較，差異有顯著性意義（P<0.01，P<0.05）；治療組治療后的24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C與對照組比較，差異亦有顯著性意義（P<0.05）。

3 討論

IgAN是以腎小球系膜區(qū)IgA（主要為IgA1）、補(bǔ)體C3呈顆粒樣沉積的系膜增生性腎小球腎炎，是一種進(jìn)行性發(fā)展、預(yù)后不良的腎小球疾病，最終可導(dǎo)致慢性腎功能不全[4]。其臨床表現(xiàn)上幾乎均伴有血尿，IgAN是腎小球源性血尿最常見的病因[5]。IgAN是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病例概念，沒有直接對應(yīng)的中醫(yī)病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病歸于“尿血”、“水腫”、“腰痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，當(dāng)正氣不足、陰陽氣血失調(diào)時(shí)，毒邪入侵，內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，使血脈凝滯，瘀阻絡(luò)脈致血溢脈外，下注而成尿血癥。近年大量研究表明，腎臟病特別是腎小球疾病與血瘀證的關(guān)系密切。陳氏[6]等對IgAN中醫(yī)證候的多中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，標(biāo)證中以濕熱和血瘀證最為常見，分別占31.6%和28.9%?？梢姵凉駸嶙C外，血瘀證也是IgAN臨床常見的證型。王麗萍[7]等研究顯示血瘀是IgAN腎功能惡化的主要致病因素。我們采用注射用血塞通（凍干）治療IgAN，其主要成份為三七總皂苷，近年研究表明，三七通過其活血化瘀作用來延緩或阻止腎纖維化進(jìn)程，通過抗氧化和鈣通道阻滯作用，改善腎小球微循環(huán)從而降低腎小球毛細(xì)血管阻力，減輕蛋白尿，還可抑制血小板聚集，減輕毛細(xì)血管壁的損傷，從而減輕血尿[8]。根據(jù)我們初步臨床觀察，注射用血塞通（凍干）對于輕中度IgAN，有改善蛋白尿和腎功能的作用，具有良好的應(yīng)用前景。

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