汪家文，劉應(yīng)時(shí) （佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院病理教研室，廣東 佛山528000）

病理學(xué)實(shí)驗(yàn)考試是病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)考試多是以學(xué)生看大體標(biāo)本和切片，寫出其名稱和 （或）病理變化、加以繪圖說明的方式?？己送痪窒抻趯?duì)標(biāo)本和切片的機(jī)械識(shí)記，不能充分考核學(xué)生利用掌握的知識(shí)分析問題、解決問題的能力，容易引導(dǎo)學(xué)生死讀書本，思路狹窄，不能適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)人材培養(yǎng)的需要。隨著醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，人們已嘗試運(yùn)用多種教學(xué)方式在病理學(xué)及病理實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，教學(xué)觀念由單純傳授知識(shí)型向傳授知識(shí)并重視應(yīng)用能力培養(yǎng)型轉(zhuǎn)變，因而考試方式也需要作相應(yīng)的改革。我們近幾年在本科生病理實(shí)驗(yàn)課的考試中采用病例—標(biāo)本結(jié)合法考試方法，收到了較好的效果。

1 病例—標(biāo)本結(jié)合法中病例的選擇

根據(jù)病理實(shí)驗(yàn)考試的具體內(nèi)容，選定病理案例。如要考核 “細(xì)胞和組織的適應(yīng)與損傷”一節(jié)內(nèi)容，因其里面含有 “肝細(xì)胞脂肪變性、腎小管上皮細(xì)胞水腫、心肌細(xì)胞水腫變性”等較為重要知識(shí)點(diǎn)，則可選定一可涵蓋上述臟器病變的病例，并編寫相應(yīng)的討論思考題，設(shè)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。比如有下述病例：

患者，女，26歲，2個(gè)月來間歇性瀉水樣便，近2天來病情加重，伴發(fā)熱。體溫39℃，神清，面色蒼白，全身極度消瘦，肝右肋下3cm。經(jīng)入院治療病情有所好轉(zhuǎn)，但全身情況差，食欲不振，其母要求輸血，輸血后半小時(shí)，患者因急性心力衰竭，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)：①肝臟：體積增大，包膜緊張，淡黃色，質(zhì)軟，切面有油膩感；鏡下肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大小不等的圓形空泡，細(xì)胞核被擠到一側(cè)；②腎：雙側(cè)腎蒼白色，混濁無光澤，包膜緊張；鏡下腎近曲小管上皮細(xì)胞體積增大，胞漿內(nèi)充滿粉紅色細(xì)微顆粒；③心：心肌顏色變淡，鏡下見心肌纖維腫脹，余無特殊。

問題：①患者的心、肝、腎可能出現(xiàn)了哪些損傷性變化？請(qǐng)寫出其病變名稱和相應(yīng)大體標(biāo)本的編號(hào)（12分）。②請(qǐng)畫出患者肝臟發(fā)生的病理變化并加以簡要描述 （HE，×400）（10分）。

2 考前準(zhǔn)備

確定實(shí)驗(yàn)考核要求、考核范圍及考試程序，并告知學(xué)生 ，以讓學(xué)生有一定的準(zhǔn)備，避免考試中出現(xiàn)慌亂。

2．1 考核要求及范圍

考試時(shí)間：60min／大組，共兩大組120min；考試內(nèi)容：通過分析所給病例，觀察5個(gè)大體標(biāo)本：4個(gè)寫出診斷名稱，1個(gè)寫出診斷名稱和診斷依據(jù)；觀察5張組織切片：3張寫出診斷名稱，1張寫出診斷名稱并繪圖并標(biāo)示病變特點(diǎn)，1張寫出診斷名稱和診斷依據(jù)?？己朔秶孩賹?shí)驗(yàn)大綱規(guī)定所有需要掌握的大體標(biāo)本。②實(shí)驗(yàn)大綱規(guī)定所有需要掌握的切片。

2．2 考場設(shè)計(jì)和監(jiān)考教師安排

準(zhǔn)備3個(gè)實(shí)驗(yàn)室：侯考室、切片室及大體標(biāo)本室，切片室及大體標(biāo)本室相鄰或相隔不遠(yuǎn)，把侯考與考完學(xué)生、大體標(biāo)本室與切片室考生有效分離，防止作弊。監(jiān)考教師3位：考場外 （一般為走廊）、切片室及大體標(biāo)本室各1位教師監(jiān)考，其中大體標(biāo)本室教師還負(fù)責(zé)掌握時(shí)間，提醒考生每隔1min進(jìn)行輪換。

2．3 標(biāo)本準(zhǔn)備

準(zhǔn)備切片1盒和透明玻璃缸裝大體標(biāo)本15個(gè)，標(biāo)簽及名稱均不遮住。大體標(biāo)本每3個(gè)為1組，同組標(biāo)本為同一臟器或相似病變，以增加干擾程度。如考試題目中涉及 “肝細(xì)胞脂肪變性”這一大體標(biāo)本時(shí)，則同組可添加 “肝細(xì)胞水腫”、 “門脈性肝硬化”兩個(gè)標(biāo)本作為干擾，同放一桌上，供考生選擇。5張擺放有大體標(biāo)本的課桌 “環(huán)繞型”擺放，方便學(xué)生輪換觀察標(biāo)本。切片為平時(shí)上課用切片，每張切片上標(biāo)有編號(hào)，切片盒右邊標(biāo)有與編號(hào)相對(duì)應(yīng)的病變名稱。

3 考試實(shí)施

將全班學(xué)生分為候考和考試兩個(gè)大組 （每個(gè)大組不得超過30人），候考組在侯考室自習(xí)侯考，考試組統(tǒng)一將手機(jī)等通訊工具上交，進(jìn)入切片室按學(xué)號(hào)坐好，每相鄰5個(gè)學(xué)號(hào)學(xué)生為一小組 （最后一小組人數(shù)不夠以實(shí)際為準(zhǔn)），依序同組列隊(duì)去大體標(biāo)本室尋找大體標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)員將上課用切片分發(fā)給學(xué)生，一人一盒。監(jiān)考教師說明考試注意事項(xiàng)及紀(jì)律，分發(fā)試卷給學(xué)生，考試開始。閱卷15min，明確題意和問題，并初步確定題目中所涉及的大體標(biāo)本切片名稱，寫在試卷相應(yīng)位置。15min后，第一組考生帶上試卷依序走出切片室去大體標(biāo)本室尋找題中所涉及大體標(biāo)本。在走廊的監(jiān)考教師負(fù)責(zé)維護(hù)場外秩序，其余考生在原位利用顯微鏡觀看相應(yīng)切片，完成切片描述和畫圖部分題目。第一組考生進(jìn)入大體標(biāo)本室后，依序在擺有大體標(biāo)本的課桌前坐好。大體標(biāo)本室監(jiān)考教師按下秒表，宣布大體標(biāo)本室考試開始，每隔一分鐘依序進(jìn)行一次輪換，共輪換5次，一組考生大體標(biāo)本室考試結(jié)束，依序經(jīng)過走廊，回到切片室繼續(xù)利用顯微鏡觀看切片，完成切片描述或畫圖等題目。切片室監(jiān)考教師指令下一組考生去大體標(biāo)本室完成大體標(biāo)本相關(guān)考試內(nèi)容，依此類推，直到最后一組考生看完大體標(biāo)本回到切片室，45min時(shí)間到，考試結(jié)束。監(jiān)考教師收齊試卷后，考生依序走出考室。在走廊維持秩序的監(jiān)考教師注意不要讓已考學(xué)生和侯考考生進(jìn)行任何形式的接觸，監(jiān)督考生全部離去后，引導(dǎo)侯考室考生進(jìn)入切片侯考室，第二大組考生考試開始。

4 效果分析

筆者抽取我院2008級(jí)口腔醫(yī)學(xué)1班和2班，分別作為試點(diǎn)班和對(duì)照班。兩班病理學(xué)理論及實(shí)驗(yàn)課均由相同教師授課，試點(diǎn)班采用病例—標(biāo)本結(jié)合考核法考核，對(duì)照班采用傳統(tǒng)的直接看標(biāo)本進(jìn)行描述和繪圖法考核。題型均包含病理診斷、病理變化描述、繪圖并描述三種題型，考核總時(shí)間均為120min。對(duì)兩個(gè)班的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)考核成績進(jìn)行對(duì)比分析，試點(diǎn)班的考分為 （82．21±5．68）分，對(duì)照班的考分為（81．53±5．44）分，兩者的成績接近，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩班成績沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05）。通過逐一對(duì)兩組同學(xué)成績與教研室平時(shí)掌握的情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其與學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的認(rèn)真程度和知識(shí)掌握程度基本相吻合。

5 討 論

從試點(diǎn)班與對(duì)照班考試成績來看，病例—標(biāo)本結(jié)合法與傳統(tǒng)考核法在學(xué)生考分上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，說明其與傳統(tǒng)考核法一樣，能夠考查出學(xué)生對(duì)病理實(shí)驗(yàn)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，達(dá)到考試目的［1］。此外，病例—標(biāo)本結(jié)合法還具有自身的優(yōu)點(diǎn)。第一，該法有效地克服了傳統(tǒng)考試中機(jī)械識(shí)記大體標(biāo)本和切片的不足，將孤立的標(biāo)本和完整的病例有機(jī)地結(jié)合在一起，將病理學(xué)的知識(shí)與其他相關(guān)學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，強(qiáng)調(diào)了病理學(xué)知識(shí)外在的實(shí)用性和其內(nèi)在的連貫性，能使學(xué)生由被動(dòng)地孤立識(shí)記知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)地完整把握并應(yīng)用知識(shí)［2］。第二，病例—標(biāo)本結(jié)合法既充分利用病例具有真實(shí)性、實(shí)用性的特點(diǎn)，又結(jié)合了標(biāo)本本身具有形象性、客觀性的特點(diǎn)，既考核了其對(duì)標(biāo)本本身的熟悉和掌握程度，又考核了學(xué)生分析問題解決問題的能力，將病人的臨床表現(xiàn)和臟器的病理變化相聯(lián)系，將大體標(biāo)本和切片相結(jié)合，使孤立的標(biāo)本與活生生的病人實(shí)例有機(jī)結(jié)合，考核全面，相比較傳統(tǒng)的考核方法，具有自身的優(yōu)勢［3］。

當(dāng)然，作為一種新型的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)考核法，病例—標(biāo)本結(jié)合考核法也存在一些問題。第一，操作繁瑣。該法需要3位監(jiān)考老師精力集中監(jiān)考，做好切片室及大體標(biāo)本室、小組及大組輪換過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督工作。尤其是大體標(biāo)本室的老師，每隔一分鐘要提示輪換一次，工作量大，操作繁瑣。第二，監(jiān)考難度加大。該法要求3位監(jiān)考老師在不同環(huán)節(jié)中保持高度認(rèn)真負(fù)責(zé)精神，做好監(jiān)考工作。一旦監(jiān)考松懈，則考生可利用切片室、大體標(biāo)本室、走廊等不同場所，通過向同一小組同學(xué)詢問答案、侯考考生向已考完考生詢問題目等方式進(jìn)行舞弊。第三，對(duì)病例選擇要求高。病例太容易，則不用看標(biāo)本，所有題目都可直接通過閱讀病例得出大部分答案，學(xué)生只要再去抄標(biāo)本編號(hào)即可，達(dá)不到標(biāo)本考核的目的。病例太難，引用臨床方面知識(shí)過多，則學(xué)生不能利用已學(xué)知識(shí)來解答題目，失去考核意義。

總之，病例—標(biāo)本結(jié)合考核法作為一種新型的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)考核法，將標(biāo)本和病例有機(jī)結(jié)合，有效地避免了傳統(tǒng)考核中重簡單孤立地機(jī)械識(shí)記、輕全面完整綜合分析的缺點(diǎn)，有利于學(xué)生開闊眼界，拓展思路，著力強(qiáng)化其分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)，達(dá)到以考促學(xué)，提高學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)掌握科學(xué)的研究方法，培養(yǎng)其理論聯(lián)系實(shí)際的能力，不失為一種有益的探索［4-5］。對(duì)于諸如操作繁瑣、監(jiān)考難度加大、對(duì)病例選擇要求高等存在的問題和不足之處，還需要在實(shí)踐中不斷探索，使之成為更科學(xué)、有效、成熟的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本考核模式，這將是下一步的思路和方向［5-7］。

［1］李擒龍，李青，閆慶國 ．病理學(xué)實(shí)習(xí)考核形式的改革與體會(huì) ［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2007，9（5）：529-530．

［2］劉瑩，崔濤 ．病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革與探討 ［J］．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，21（35）：36-38．

［3］陳秋月，郭芳，曾思恩 ．提高病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量初探 ［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12（4）：392-393．

［4］高利波，高洪，趙汝 ．動(dòng)物病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)考核模式改革研究 ［J］．云南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，4（4）：82-85．

［5］蘇紅英，張白凌 ．病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課多樣化教學(xué)方法探討 ［J］，福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2006，7（2）：68-70．

［6］張金添 ．病理學(xué)病例教學(xué)法的探討與評(píng)價(jià) ［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2009，11（2）：147-149．

［7］方唯意，劉真，王萍，等 ．關(guān)于病理實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的幾點(diǎn)思考 ［J］．湖南師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)報(bào)，2007，6（2）：115-116．