張秀梅 劉寶珍

(1.天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 2.天津市第二醫(yī)院 300050)

1 發(fā)病機制

1.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是導致DF發(fā)生的最常見的危險因素。單純合并DPN組足部潰瘍的發(fā)生率是14.3%，而無合并癥組潰瘍的發(fā)生率為5.1%，糖尿病神經(jīng)病變導致DF發(fā)生的危險性增加的機理是糖尿病神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)，感覺神經(jīng)病變多呈襪套樣分布的感覺異常甚至感覺缺失，使患者對溫度、疼痛、壓力等的保護覺減弱或者喪失，在有燙傷、異物、創(chuàng)傷等外界因素的作用下，缺失保護覺的足就會發(fā)生足部潰瘍。另外正常情況下在接受到疼痛刺激時，C纖維傷害感受器使局部血管擴張，而神經(jīng)病變使神經(jīng)軸突反射減弱，使伴有外傷或感染的糖尿病足的血管舒張能力減弱。運動神經(jīng)病變可使患者本體感覺受損，足部肌肉萎縮，肌肉間失去平衡，從而足部正常結構破壞，在足部受力時易形成異常受力點，最后導致潰瘍的形成。自主神經(jīng)病變使足部血流調節(jié)障礙及足部皮膚出汗和溫度調節(jié)異常，造成皮膚干燥、皸裂、皮膚裂口則成為微生物感染的入口，從而發(fā)生了糖尿病足［1］。

1.2 糖尿病周圍血管病變

糖尿病周圍血管病變(PAD)是糖尿病足和截肢發(fā)生的獨立危險因素。臨床上PAD的初篩方法有觸摸足背動脈、測量踝肱指數(shù)(ABI)。已有研究表明，足部動脈搏動減弱、ABI值降低是足部潰瘍和截肢的獨立危險因素。與非糖尿病人相比，糖尿病人血管病變有發(fā)病早，病變彌散，進展迅速，發(fā)病率高等特點。PAD主要累及下肢動脈，特別是膝以下腘動脈、脛后動脈、腓動脈等，這些動脈粥樣硬化斑塊、血栓形成，造成管腔狹窄、閉塞，致肢體遠端缺血，使組織不能獲得足夠的氧氣及營養(yǎng)物質，不能及時的排出代謝廢物即不能使治療藥物有效的到達病變部位。另外糖尿病足潰瘍傷口中血管形成亦減少，是病變組織缺血的另一種形式，增加了截肢的風險。足部生物力學異常改變足部生物力學異常改變與足部潰瘍和截肢的發(fā)生有關，這些改變包括:足底壓力升高、骨的異常變化以及關節(jié)活動受限等。另外大拇趾外翻、后足內翻、爪形趾、屈肌腱足底脂肪墊的前移等也可引起足部某一點壓力增加，從而導致潰瘍形成。關節(jié)活動受限可導致足底跖肌壓力增加，容易發(fā)生足部潰瘍。

1.3 糖尿病微血管病變

糖尿病微血管病變主要包括糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病足潰瘍的危險因素。研究也表明糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病足潰瘍的危險因素。波蘭的一項研究表明，糖尿病足(1型糖尿病)患者合并糖尿病腎病的發(fā)生率達70%。血管病變可導致皮膚營養(yǎng)血流儲備被破壞，也可引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙，加重神經(jīng)功能損傷，導致潰瘍形成。

1.4 代謝因素

血糖控制不良是糖尿病足的危險因素。而且良好的血糖控制對傷口的愈合也是重要的，觀察高血糖對足部潰瘍愈合的影響，結果表明糖化血紅蛋白控制平穩(wěn)或者下降的病人潰瘍的愈合率高。血脂代謝紊亂與糖尿病周圍血管疾病是密切相關的，研究表明，糖尿病合并PAD的患者血脂紊亂以甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低更明顯。血脂代謝紊亂是導致動脈粥樣硬化的重要因素，促進PAD的發(fā)生、發(fā)展，從而增加了DF的危險。

1.5 吸煙

吸煙是糖尿病周圍血管疾病、糖尿病周圍神經(jīng)病變的危險因素，大多數(shù)人認為吸煙與糖尿病足發(fā)生有一定的關系，但有多密切的聯(lián)系尚未見大樣本的研究報道，需進一步研究。

1.6 其他因素

男性、老年、肥胖、患者缺乏相關教育、飲酒、差的精神社會狀況、角膜過度角化癥等因素與足部潰瘍的發(fā)生密切相關，另外高血壓也是糖尿病足的危險因素。

2 護理

2.1 積極控制糖尿病飲食治療是糖尿病的基本措施。根據(jù)患者體重、年齡及活動量算每日飲食量，以達到熱量攝入能量消耗間的平衡，指導患者有規(guī)律的進食［2］。原則上進食要定時定量，早中晚食量分配各1/3，應避免飽餐。糖尿病足部壞死的患者因感染消耗大，應適當增強熱量10% －20%，據(jù)患者飲食習慣，使食譜多樣化。監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調整胰島素的劑量，將血糖控制在接近正常水平，疾病好轉有利于局部病變的恢復［3］。

2.2 改善局部血液循環(huán)

2.2.1 觀察皮膚表現(xiàn) 每日檢查足部。注意足部皮膚是否有水泡、擦傷、裂口、局部皮膚是否有紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動脈的搏動和彈性。如皮膚溫度降低肢端變涼，皮膚逐漸變白或由暗紅色轉為暗紫色，甚至紫黑色，足背動脈搏動逐漸減弱或消失，提示局部缺血缺氧嚴重，容易出現(xiàn)潰瘍并形成壞疽。

2.2.2 局部皮膚護理 由于糖尿病的病理生理改變，皮膚微循環(huán)障礙使皮膚屏障防御能力下降，容易發(fā)生感染。因此做好糖尿病患者皮膚護理至關重要。保持足部干凈干燥。每天用軟皂、溫水39－－－40℃泡腳20分鐘洗后用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉;而特別干燥者適當抹護膚品，涂于足部表面皮膚(不能涂于腳趾間)。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓;足部按摩每日數(shù)次，動作輕柔，應從趾尖開始向上按摩，可促進患肢血液循環(huán);囑病人鞋襪應寬松、舒適。由于皮膚微循環(huán)障礙，寒冷時注意肢端保暖，但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。足部感染者可用中藥泡腳，取溫陽益氣、活血通脈、解毒的中藥文火煮沸20分鐘，待溫度降至50℃左右時泡腳。

2.2.3 皮膚水泡的護理糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當易合并感染。如有水泡和足癬病人可用1:5000高錳酸鉀液泡腳，每日3次，不超過1周。保持水泡部清潔，對緊張性水泡避免切開，在無菌操作下抽取滲液，預防繼發(fā)感染。對小水泡一般不需抽液給予無菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護作用可預防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。

2.2.4 創(chuàng)面處理 出現(xiàn)感染的創(chuàng)面應每天換藥，可根據(jù)濃汁培養(yǎng)情況局部選用敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連、呋喃坦啶等。創(chuàng)面感染嚴重有腐肉膿汁時應切開引流或徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水或呋喃西林液沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為30—50㎝，每日兩次，每次15分鐘，主要是促進血液循環(huán)和肉芽生長，也用磺胺銀粉、維生素E和氯啡軟膏交替涂創(chuàng)面，促進干燥、生肌、活血化淤;也可用略大于創(chuàng)面的無菌紗布浸透丹黃消炎液，濕敷創(chuàng)面，外蓋凡是林油紗條包扎，每日兩次治療7－10天［4］。經(jīng)過以上積極治療和護理，若患者仍出現(xiàn)全身毒血癥狀且感染灶明顯擴大與健康部位有明顯界限，應根據(jù)藥敏試驗選擇適當足量廣譜抗生素給予全身用藥。如感染無法控制應及時截肢。

2.3 足部運動囑糖尿病患者每日適當作小腿和足部運動30－60分鐘，如甩腿運動、提腳跟－腳尖運動、下蹲運動。平時抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循環(huán)。

2.4 心理護理 糖尿病患者因足部感染壞疽，伴有惡臭，病人常有自卑心理，另外有些人因住院時間較長易產(chǎn)生焦慮情緒，護理人員和家屬應多安慰、多鼓勵病人［5］。適時疏導使病人心態(tài)穩(wěn)定，配合治療。

2.5 家庭健康教育糖尿病教育可以提高患者掌握糖尿病知識的程度及治療的順從性，從而降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率和致殘致死率?；颊呒覍俚慕逃谔悄虿」芾砼c治療中具有重要地位。在護理中，我們發(fā)現(xiàn)具有一定文化基礎，能良好接受醫(yī)護人員指導，堅持飲食控制和運動療法，認真監(jiān)測血糖，使血糖控制平穩(wěn)的患者，疾病恢復快，而其中一例患者家屬配合不好，使患者長期飲食不規(guī)律，血糖控制一直不穩(wěn)，導致糖尿病足長期無法痊愈，最后肢體壞疽、敗血癥而死亡［6］。所以在糖尿病足護理過程中，護理人員通過全方位的系統(tǒng)護理，對患者及家屬進行從心理技術到家庭社會全方位的護理，對患者控制血糖，提高生活質量有著重要意義。

3 小結

糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死和能力喪失的―個主要原因，目前，糖尿病足的治療是以抗感染，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)及中醫(yī)中藥等的綜合治療。近年來，由于物質條件的富裕，糖尿病及糖尿病足的病例明顯增加，因此，加強糖尿病足的教育、提高患者自我防護意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療是降低傷殘率的關鍵。

［1］李仕明.糖尿病足與相關并發(fā)癥的診治［M］.北京:人民衛(wèi)生版社，2002:185.

［2］陳梅.老年糖尿病的臨床特征及飲食治療［J］.中國醫(yī)學，2009，6(13):279.

［3］莫永珍.糖尿病患者的飲食治療和教育［J］.中華護理雜志，21006，21(5):477.

［4］張庚揚，杜鈺生.糖尿病足的防治［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2004:7394.

［5］唐麗杰.淺談糖尿病患者的心理護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(2):185.

［6］胡可芹，任伶俐.健康教育對社區(qū)糖尿病病人的影響［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2008，3(2):6－7.