陳娟娟

(江蘇省 南通市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 226006)

為了解除晚期食管癌患者的痛苦，緩解患者的吞咽困難，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，我科自2006年6月－2011年2月，采用國產(chǎn)記憶合金食管支架治療食管癌性狹窄98例，療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組98例中，男性67例，女性31例，年齡45－75歲，平均年齡64.5歲。其中食管癌68例，食管賁門癌21例，食管氣管瘺13例，食管癌放療后復(fù)發(fā)1例。狹窄位于上段23例，中段55例，下段20例;完全不能進(jìn)食21例，進(jìn)食流質(zhì)者54例，進(jìn)食半流質(zhì)者23例。全組病人活檢，病理證實(shí)為鱗癌。

1.2 方法所有患者術(shù)前均接受鋇餐檢查以明確病變部位及長度，先行胃鏡檢查，找到狹窄口，由活檢孔道插入引導(dǎo)鋼絲，確認(rèn)導(dǎo)絲通過狹窄段并進(jìn)入胃腔后，配合醫(yī)師將胃鏡退出而引導(dǎo)鋼絲仍留置，在鋼絲引導(dǎo)下用Savary擴(kuò)張至直徑達(dá)12.8mm或14mm的擴(kuò)張器通過為止，留置3～5min退出擴(kuò)張器，保留引導(dǎo)鋼絲，再次插入胃鏡觀察擴(kuò)張后食管通暢程度并測量腫瘤近遠(yuǎn)端距門齒距離。根據(jù)鋇餐及胃鏡測量的距離選擇合適的支架，經(jīng)導(dǎo)絲送入支架置入器置腫瘤遠(yuǎn)端，由內(nèi)鏡監(jiān)視腫瘤近端支架的位置，確認(rèn)支架近端高于腫瘤近端15mm－20mm，并能完成覆蓋腫瘤后逐漸釋放支架，支架釋放后退出導(dǎo)絲及支架置入器，由胃鏡觀察支架位置，如位置不理想則及時(shí)調(diào)整。

1.3 結(jié)果 本組40例中，32例一次放置成功，另有8例食管完全狹窄不能通過導(dǎo)絲，予微波多次燒灼后通過導(dǎo)絲成功置入支架，所有患者胃鏡及X線檢查，支架放置位置正確，支架在原狹窄部位撐開直徑在12－16mm之間，支架置入后2h進(jìn)流質(zhì)飲食，24h后進(jìn)軟食，均感進(jìn)食通暢，吞咽梗阻消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前完成各項(xiàng)相關(guān)檢查，明確狹窄部位與程度，檢查出凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，排除手術(shù)禁忌癥，常規(guī)做碘過敏實(shí)驗(yàn)。

2.1.2 由于大部分患者都是晚期癌癥患者，病程長，精神壓力大，各方面情況亦差，加之對這種治療方法缺乏認(rèn)識，往往產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。他們既希望擴(kuò)張后解除痛苦，又擔(dān)心術(shù)后癥狀改善不明顯，更害怕病情加重及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就要求護(hù)士多關(guān)心、體貼、鼓勵(lì)患者，耐心做好安慰解釋工作，并向患者講清手術(shù)的目的、步驟、優(yōu)越性及配合方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，從而贏得患者的信任，消除其焦慮、恐懼心理，積極配合手術(shù)，使患者在接受手術(shù)之前處于最佳心理狀態(tài)。

2.1.3 術(shù)前禁食8h，術(shù)前20min咽部局麻，并肌注安定、652－2各10mg以鎮(zhèn)靜和減少分泌。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中注意保持呼吸通暢，備好吸引器，隨時(shí)抽吸口腔分泌物，防止窒息，有心率失常及高齡患者則進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

2.2.2 支架置入中，嚴(yán)密觀察患者的意思、呼吸、脈搏、面部表情和手勢動(dòng)作，做好護(hù)理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理 禁食2h后進(jìn)全流質(zhì)飲食，術(shù)后24h根據(jù)患者情況可進(jìn)溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡至普通飲食，飲食要少量多餐，細(xì)嚼慢咽，不宜過快、過多，避免粗糙，刺激性食物，防止食物卡在支架上;忌過熱過冷飲食，以免支架移位。

2.3.2 體位 支架放置很容易造成胃內(nèi)容物返流，引起嚴(yán)重的反流性食管炎，繼之發(fā)生食物潰瘍并發(fā)出血及吸入性肺炎，因此，囑患者在進(jìn)食后要保持相當(dāng)時(shí)間的直立體位(30min左右)，睡眠時(shí)床頭抬高15－30度，以防返流。

2.3.3 胸痛的觀察 胸痛是由于癌腫嚴(yán)重狹窄、擴(kuò)張所致組織損傷、置入支架膨脹所致。術(shù)后密切觀察胸痛情況，輕度胸痛者應(yīng)作好解釋工作，說明胸痛的原因，解除緊張心理;胸痛嚴(yán)重者可使用鎮(zhèn)靜劑。支架擴(kuò)張所致胸痛一般1周內(nèi)均可消失。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10%，與支架有關(guān)死亡率為4%。(1)出血:如有血性黏性嘔出，可給制酸性治療，如洛賽克20－40mg，每晚1次或早晚各1次，同時(shí)服用粘膜保護(hù)劑，如思密達(dá)、硫糖鋁等，一般3－4天可緩解;如有嘔血、黑便、頭暈、心率加快等，應(yīng)及時(shí)查明原因，對癥處理，以防發(fā)生出血性休克;(2)食管炎及食管返流:易發(fā)生于下段食管癌、賁門癌患者，指導(dǎo)患者取半臥或高枕臥位，協(xié)助患者取坐位進(jìn)餐，飯前遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物及黏膜保護(hù)劑，飯后不宜平臥，可在7天左右緩解。也可使用抗返流帶膜支架，可有效地減少返流性食管炎的發(fā)生。(3)呼吸系統(tǒng)感染主要是由于返流誤吸所致，因此對胃、食管返流者應(yīng)注意觀察進(jìn)食情況，指導(dǎo)正確進(jìn)食方法，避免嗆咳，觀察有無咳嗽、發(fā)熱等情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。(4)穿孔:本組支架置入無穿孔發(fā)生，如病人置管后出現(xiàn)飲水嗆咳，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并及時(shí)處理。

3 出院指導(dǎo)

3.1 支架置入數(shù)日內(nèi)，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)，定期門診復(fù)查。

3.2 強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的飲食習(xí)慣，避免暴飲暴食、食物要充分咀嚼后咽下，進(jìn)食后飲溫開水，以沖刷附于支架上的食物。

3.3 勿做劇烈運(yùn)用。

4 小結(jié)

采用國產(chǎn)鎳鈦記憶合金支架置入食管患者的狹窄部位，能解除食管梗阻，改善患者的進(jìn)食條件，迅速緩解吞咽困難，改善營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量，是非手術(shù)治療食管癌性狹窄的首選方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

［1］呂昌春，汪應(yīng)章，呂娜等.內(nèi)鏡下置入支架治療食管賁門狹窄療效隨訪.消化內(nèi)鏡雜志，2001，8(4)241.

［2］陸偉，李登鑾，羅源等.內(nèi)鏡下國產(chǎn)治療食管狹窄22例報(bào)告;消化內(nèi)鏡，1996，12(2)77 －79.

［3］許國銘，李兆忠，王娜等.防返流型金屬自膨脹食管支架的臨床應(yīng)用.中華消化雜志，1998，8(4)229－231.