魯振東

(江蘇 徐州礦務(wù)集團第一醫(yī)院急診科 221131)

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界范圍的普遍問題，是45歲以下人群的首要死因。多發(fā)創(chuàng)傷是指同一機械性致傷因素引起2個或2個以上解剖部位損傷，且至少有一處損傷是致命的［1］。嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷來勢兇險，傷情復(fù)雜，伴隨一系列復(fù)雜的病理生理改變，被視為獨立的臨床綜合征，它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加，而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。它的主要特點包括:(1)病情重，休克發(fā)生率高，低氧血癥嚴(yán)重;(2)全身生理功能嚴(yán)重紊亂，處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，機體抵抗力下降，易發(fā)生感染和多器官功能衰竭，衰竭器官越多病死率越高;(3)漏診率高，因創(chuàng)傷是多系統(tǒng)、多部位的，故早期癥狀不典型;(4)處理上的矛盾和困難等?，F(xiàn)將我院急診科2007年1月～2010年12月收治的109例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷早期救治情況報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料 本組109例中男86例，女23例，年齡2～78歲，平均33歲，其中18～45歲者83例，創(chuàng)傷程度均選取損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16分，平均29分;從受傷到救治時間最短10min，最長達2h，平均37min，入院時收縮壓＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa)并有休克者63例，另有17例處于休克的代償期.

1.2 致傷原因及受傷部位交通事故包括擠壓傷83例，墜落傷11例，刀砍傷9例，鈍器打擊傷6例.其中2個部位創(chuàng)傷40例，3個部位創(chuàng)傷43例，4個部位創(chuàng)傷19例，5個部位創(chuàng)傷7例。主要受傷部位為顱腦、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)本組診斷嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的標(biāo)準(zhǔn)是指同一致傷因素同時或相繼造成2個或2個以上解剖部位的損傷嚴(yán)重程度按AIS90－ISS法評定［2］，全組均≥16分.其中16～25分45例，26～35分37例，36～45分11例，46～55分9例，＞55分7例，不包括同一解剖部位的多處傷或多臟器傷。

1.4 搶救措施 多發(fā)創(chuàng)傷的救治包括院前、院內(nèi)兩個階段。

1.4.1 院前急救院前急救是多發(fā)創(chuàng)傷救治的重要環(huán)節(jié)，包括現(xiàn)場急救和安全轉(zhuǎn)運兩部分內(nèi)容?，F(xiàn)場急救首先快速評估現(xiàn)場的安全性，迅速將患者脫離險境并實施必要的隔離或警示?；颊咂椒旁诘兀m當(dāng)暴露，快速評估生命體征，發(fā)現(xiàn)心臟停搏則立即進行心肺復(fù)蘇。其余按照A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))的順序檢查，進行氣道開放、人工輔助呼吸、開放靜脈通路輸液、傷口包扎止血、適當(dāng)固定骨折、頸椎固定等措施。

1.4.2 院內(nèi)急診處理(1)通過生命體征的監(jiān)測對傷情進一步評估觀察意識有無，瞳孔大小;監(jiān)測血壓、脈搏，觀看面色、呼吸節(jié)律、傷口位置，詳查四肢活動度，腹部情況;了解病人的呼吸循環(huán)功能，快速判斷出病情的緊急與危重程度。優(yōu)先解決影響患者生命的緊急問題解除呼吸道梗阻，保證充分通氣、換氣，充分供氧，以防出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙，并作好呼吸道管理，必要時氣管插管行呼吸機輔助呼吸;開放性氣胸封閉傷口并行胸腔閉式引流術(shù)。(2)迅速建立2條以上靜脈輸液通路(其中1條最好為深靜脈置管)進行液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量，對無腹部臟器損傷及骨盆骨折者采用股靜脈置管，若有上述情況者則選擇頸內(nèi)靜脈置管;選擇以晶體液與膠體液相結(jié)合的方法，選用液體為乳酸林格液或生理鹽水和人工合成的羧乙基淀粉等，晶、膠之比為3:1～1:1。對于活動性出血患者則采用限制性液體復(fù)蘇，確認(rèn)出血已控制者則通常選用上述液體通過多條靜脈快速輸入;并備血，做好輸血的準(zhǔn)備。(3)再次評估 做扼要而有重點的檢查以明確存在并須優(yōu)先處理的危及生命的緊急問題，如做腹腔穿刺、頭顱CT、床邊B超等，盡快明確危及患者生命的問題，并給予相應(yīng)處理;同時采取有效措施，早期防治ARDS及MOF。(4)各部位損傷的進一步處理決定手術(shù)處理的優(yōu)先順序，緊急手術(shù)治療;特別危重而無法搬動者于急診室床旁就地手術(shù)，手術(shù)采用最簡單的方法進行止血、去除污染物、固定骨折，術(shù)后立即送ICU監(jiān)護治療。

2 結(jié)果

本組109例嚴(yán)重多發(fā)傷患者經(jīng)急診搶救，現(xiàn)場死亡9例，急診室死亡7例;收入病房93例，入院后死亡5例，搶救成功率約為81.7%.早期死亡原因多為嚴(yán)重顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟與大血管損傷及嚴(yán)重肝、脾、胰損傷。

3 討論

創(chuàng)傷的救治關(guān)鍵在于早期，據(jù)統(tǒng)計，因創(chuàng)傷而死亡的患者約50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場，30%死于創(chuàng)傷早期，20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥，因此，早期救治對于創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷，是搶救成功的關(guān)鍵所在.面對傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的患者，首先要采取急救措施，有嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷時要先搶救危及生命的損傷，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實質(zhì)性臟器出血、腦疝等。在救治中堅持“危重者優(yōu)先、救命第一”的原則。要立即完成VIPC，具體技術(shù)如下:V(Ventilation，通氣)。要求保持呼吸道通暢及充分通氣供氧。在處理多發(fā)傷患者，特別是頭、頸、胸部傷的患者時，首先應(yīng)維持呼吸道暢通。對顱腦外傷患者，應(yīng)及時清除口腔血塊、嘔吐物、痰及分泌物，即刻行氣管內(nèi)插管，必要時用呼吸機進行機械通氣。對頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷的患者，應(yīng)早期行環(huán)甲膜切開或氣管切開術(shù)。I(Infusion，輸液)。指通過輸液、輸血擴充血容量及細(xì)胞外液。多發(fā)傷休克的主要病理變化是有效血容量不足，微循環(huán)障礙。因此，在搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者時，恢復(fù)血容量的重要性不次于糾正缺氧。P(Pulsation)。指對心泵功能的監(jiān)測。多發(fā)傷患者發(fā)生休克時，除考慮低血容量休克外，還要考慮到心源性休克，特別是伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動脈氣栓導(dǎo)致心泵功能衰竭。有時，低血容量性休克和心源性休克可同時存在。在嚴(yán)重多發(fā)傷搶救中，要監(jiān)測心電圖及必要的血液動力學(xué)的變化，如中心靜脈壓(CVP)和平均動脈壓(MAP)。C(Control bleeding，控制出血)。是指在多發(fā)傷搶救中緊急控制明顯或隱蔽性出血。其次要做到早期診斷:在補液的同時，在生命體征基本穩(wěn)定的情況下，對患者進行較全面的檢查和診斷非常重要。為了不遺漏重要傷情，應(yīng)牢記“CRASH－PLAN”以指導(dǎo)檢查。其含義是:C=cardiac(心臟)，R=respiratory(呼吸)，A=abdomen(腹部)，S=spina(脊髓)，H=head(頭顱)，P=pelvis(骨盆)，L=limb(四肢)，A=arteries(動脈)，N=nerves(神經(jīng))。.筆者認(rèn)為:在嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救過程中應(yīng)遵循“初步評估→搶救→再評估→再搶救”的原則。在緊急情況下，尤其是現(xiàn)場，要在幾分鐘內(nèi)根據(jù)傷情，對呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、腦、脊髓以及四肢骨骼各系統(tǒng)進行初步評估，并立即進入搶救程序，病情初步穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)運;到達急診室再做全面的評估，輔以必要的檢查，必要時可及時行床邊X線，床邊B超，CT等檢查.盡可能早期明確診斷，然后按各部位傷情的輕重緩急安排下一步搶救順序。切忌過多的輔助檢查，以免影響傷后的搶救時間。

對于液體復(fù)蘇，創(chuàng)傷性失血性休克傳統(tǒng)觀念認(rèn)為必須緊急輸液，充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的有效灌注。但近年來大量的實驗和臨床研究表明:在活動性出血未得到有效控制前，給患者大量的液體復(fù)蘇不僅增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙，減少組織氧供，從而引起酸中毒，同時大量快速輸液還可影響血管的收縮反應(yīng)，造成血栓移位，致使并發(fā)癥和病死率增加，而限制性液體復(fù)蘇可避免早期大量液體復(fù)蘇的有害作用［3］。研究表明限制性液體復(fù)蘇能有效地改善休克期組織臟器的灌注和氧供，減輕血液過度稀釋，減輕酸中毒，可使機體的代償機制充分發(fā)揮，減少出血量，對機體有保護作用，可改善創(chuàng)傷性休克的預(yù)后。.筆者認(rèn)為:對于創(chuàng)傷性休克的患者當(dāng)輸液總量＞1500ml時，收縮壓仍不能回升至90mmHg以上，應(yīng)在明確損傷部位的前提下及早行確定性手術(shù)控制出血，當(dāng)經(jīng)擴容后收縮壓升至90～100mmHg時，血壓再次下降，說明有活動性出血存在，應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，以防增加出血及再出血的可能.實驗表明大量的液體復(fù)蘇會降低存活率，因而有專家提出采用“損傷控制復(fù)蘇”這個治療策略可能會增加外傷患者生存的幾率［4］但此理論還在發(fā)展中，有待臨床進一步驗證。.

另外，大多數(shù)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為MRDS是引起MOF序貫性器官衰竭的啟動因素，同時多發(fā)傷是病程進入MOF的基本原因.這主要是由于多發(fā)傷早期休克所致的低氧低灌注狀態(tài)以及創(chuàng)傷后期機體內(nèi)炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和感染所致的細(xì)菌內(nèi)毒素的繼發(fā)性損害所致，注意早期保護重要器官功能給予有效器官功能支持是防止發(fā)生MOF的重要措施。因此，對于ARDS及MOF的早期防治，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點:(1)迅速有效地抗休克治療，改善組織低灌注狀態(tài)，注意擴容中晶、膠比例，快速輸液時注意防治肺水腫，對伴有肺挫傷者尤為重要，盡快輸血。(2)早期進行呼吸機機械通氣，改善氧氣供給，加強病人呼吸道管理，防止肺部感染，采取呼氣末正壓通氣(PEEP)是治療ARDS的有效方法。(3)注意尿量監(jiān)測，保護腎臟功能，慎用對腎功能有損害的藥物。(4)注意胃腸功能監(jiān)測，早期施行胃腸減壓，防止胃腸道內(nèi)毒素吸收。(5)早期大劑量激素應(yīng)用。(6)及時手術(shù)治療。

［1］羅學(xué)宏主編.急診醫(yī)學(xué).北京:高等教育出版社，2008.6;365—370.

［2］陳維庭.首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］，中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(1):30.

［3］.鄭偉華，汪新良，徐華，趙雙彪.限制性液體復(fù)蘇救治與積極液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克的效果比較，中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，9.

［4］裴國獻.多發(fā)傷的處理原則與策略中華醫(yī)學(xué)會第十屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第三屆國際COA學(xué)術(shù)大會，2008－11－24.