劉麗紅

(山東省 寧陽縣第一人民醫(yī)院 271400)

上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、胰管和膽道的出血，其臨床表現(xiàn)為不同程度的嘔血和(或)黑便。上消化道大出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%以上，常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。它是臨床常見的急癥之一，若搶救不及時可危及生命。近年來治療該病的新藥不斷涌現(xiàn)，治療方法也在不斷改進(jìn)。為探討上消化道出血原因、治療藥物及其預(yù)后等方面的演變過程，對收治的68例次上消化道出血進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上消化道出血患者68例，男51例(75%)，女17例(25%);年齡16～84歲，平均45歲;既往史:消化性潰瘍34例，胃病史8例，胃癌3例，肝硬化9例，既往有消化道出血史者3例，服非甾體類抗炎藥者3例，服農(nóng)藥洗胃后出血1例，病史不清7例;發(fā)病后入院時間1～42小時。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例患者均有不同程度的嘔血或黑便，上腹部壓痛，中度及重度出血者在短期內(nèi)出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，有不同程度的眩暈、暈厥、乏力、冷汗、心率加快、面色蒼白和血壓下降。

1.3 診斷 根據(jù)嘔血、黑便和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或糞便隱血試驗呈陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可做出上消化道出血的診斷。急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。全組病例均經(jīng)胃鏡檢查確診。其中，十二指腸球部潰瘍23例，胃潰瘍11例，復(fù)合性潰瘍5例，糜爛性胃炎10例，胃癌8例，肝硬化并食管胃底靜脈曲張9例，肝硬化胃底靜脈曲張并消化性潰瘍、出血來自潰瘍2例。

1.4 治療方法 主要是止血，積極補(bǔ)充血容量和原發(fā)病的治療。主要措施是:當(dāng)病人出血量大時宜禁食;少量出血者可適當(dāng)冷流質(zhì)飲食，合理應(yīng)用止血藥，如垂體后葉素、生長抑素、立止血;對食管胃底靜脈曲張破裂出血，通過胃鏡在曲張的靜脈處注射硬化劑止血，在應(yīng)用止血劑基礎(chǔ)上，給予抗酸、胃黏膜保護(hù)劑及抗幽門螺桿菌藥物;休克者給予補(bǔ)充血容量，輸血等抗休克措施。經(jīng)保守治療24小時后仍出血不止或再次大出血，血壓不穩(wěn)定者，急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極補(bǔ)充血容量及采取止血措施后，本組68例患者中66例癥狀減輕，病情緩解，其中2例食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者因出血量大及再出血死亡。

3 討論

3.1 出血原因上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。臨床上最常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎(常由服用非甾體抗炎藥、大量飲酒或應(yīng)激引起)和胃癌。食管賁門粘膜撕裂綜合征引起的出血亦不少見。血管異常診斷有時比較困難，值得注意。歸納如下。

3.1.1 消化性潰瘍?yōu)榧毙陨舷莱鲅畛Ｒ娫?，本組潰瘍病60.3%，占居首位。急性上消化道出血以男性青年人較多見，出血誘因多與飲酒、勞累、情緒緊張、飲食不當(dāng)、藥物刺激等有關(guān)。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，上消化道出血主要原因為十二指腸球部潰瘍。

3.1.2 胃癌 多為中年以上，發(fā)病率有日漸增多趨勢，但年輕人由胃癌引起的消化道出血的病例也日漸增多。

3.1.3 肝硬化并急性上消化道出血者，并非都是食管胃底靜脈破裂出血。有的文獻(xiàn)報道約40%病人合并消化性潰瘍胃黏膜出血。

3.1.4 非甾體類抗炎藥服用非甾體類抗炎藥引起的潰瘍并由此發(fā)生的出血增多。

3.1.5 各種胃炎。

3.1.6 鉤蟲感染，引起消化道出血也屢見報道。此外，少見的出血原因有膽道出血，Mallory－Weiss綜合征等。

3.2 病因診斷 過去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但診斷出血的原因與部位需要靠器械檢查。

3.2.1 臨床與實驗室檢查提示的線索 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛性出血性胃炎。過去有病毒性肝炎，酗酒并有門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。約有1/3患者出血實系來自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)做進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。

3.2.2 胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血的首選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48小時內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查。

3.2.3 X線鋇餐檢查 主要適用于胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡胃鏡檢查者;

3.2.4 其他檢查選擇性動脈造影、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。

出血量的估計:失血量的估計對進(jìn)一步處理也極為重要。糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml以上;出現(xiàn)黑便說明每日出血量超過50ml;胃內(nèi)積血250～300ml以上時可引起嘔血;一次出血400ml以下時可不出現(xiàn)全身癥狀。出血量大、出血速度快者可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，故可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。

3.3 主要根據(jù)血容量減少所致的周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，結(jié)合患者接受輸液與輸血后對血壓脈搏的恢復(fù)與穩(wěn)定效果綜合作出判斷。

3.3.1 輕度出血:失血量為400～500ml(10% ～20%)，機(jī)體可以完全代償，并不引起全身癥狀，無明顯臨床表現(xiàn)。

3.3.2 中度出血，失血量為800～1000ml(20% ～40%)，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)不能有效維持正常血容量，出現(xiàn)組織器官代償不全，患者有頭暈、乏力、心悸、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降、脈壓差變小、尿量減少，血紅蛋白下降至80g以下，要補(bǔ)充血容量。

3.3.3 重度貧血，失血量達(dá)40%以上(1600ml)，有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織器官缺氧進(jìn)一步加重，患者出現(xiàn)神志淡漠，脈搏細(xì)數(shù)，血壓明顯下降，四肢發(fā)紺，少尿或無尿，血紅蛋白降至80g以下，需要大量補(bǔ)充血容量。

3.4 治療:上消化道出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命、應(yīng)爭分奪秒，積極搶救。抗休克、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。

3.4.1 一般急救措施患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息，必要時吸氧?；顒映鲅陂g禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及其變化。觀察嘔血與黑糞情況。必要時行中心靜脈壓測定。

3.4.2 積極補(bǔ)充血容量立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補(bǔ)充血容量。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。改善急性失血性周圍循環(huán)動衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。

3.4.3 止血措施［1］，藥物止血，血管加壓素，為常用藥物，作用機(jī)制是通過對內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張出血。目前國內(nèi)所用垂體后葉素含等量加壓素與縮宮素。［2］氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，進(jìn)入胃腔后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊，向外加壓牽引，用以壓迫胃底，若未能止血，再注入食管囊，壓迫食管曲張靜脈。應(yīng)用局限于藥物不能控制出血時作為暫時止血用，以贏得時間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。［3］內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下硬化治療可有效的控制急性出血;［4］內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎。

3.4.4 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法治療無效時唯有進(jìn)行外科手術(shù)。有條件的單位亦可用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)治療，該法尤適用于準(zhǔn)備做肝移植的患者。此外，針對原發(fā)病，給予抗酸、胃黏膜保護(hù)劑以及抗幽門螺桿菌藥物等，抑制胃酸的分泌對控制和預(yù)防胃、十二指腸出血在理論上有很大意義，H2受體拮抗的應(yīng)用對控制消化性潰瘍出血有效，以雷尼替丁為代表，開始以50mg沖擊量靜脈滴注，然后持續(xù)靜脈滴注400mg/天，療程5日。奧美拉唑的效果更好，每次40mg，靜脈注射，每12小時1次，連用3日，亦可選用泮托拉唑治療。急性上消化道出血經(jīng)積極治療絕大部分可治愈，但仍有30%－40%病人需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡下治療，對食管、胃底靜脈曲張破裂出血，可通過內(nèi)鏡在曲張的靜脈處注射硬化劑止血，一般采用的硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉，采用利多卡因、高滲氯化鈉液與腎上腺素混合液，效果亦較好。若出血不止，特別是伴有動脈硬化而持續(xù)出血或再出血發(fā)生率高的老年病人，宜經(jīng)內(nèi)鏡行高頻電凝止血或用激光光凝止血，成功率可達(dá)90%以上。急性上消化道大出血的手術(shù)指證為:(1)內(nèi)科積極治療后24小時出血不止或年齡50歲以上伴有動脈粥樣硬化者;(2)出血難以停止，且機(jī)體耐受性差，短期內(nèi)輸血1200ml以上，休克不能糾正者;(3)以往曾有多次嚴(yán)重出血，而間隔較短時間后又再次出血;(4)合并潰瘍穿孔，幽門梗阻或癌變;(5)門脈高壓時，對無昏迷、黃疸、腹水、ALT正常及血清白蛋白30g以上而內(nèi)科治療無效者。3.5預(yù)后估計據(jù)臨床資料統(tǒng)計，總的來說，約80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。提示預(yù)后不不良危險性增高的主要因素有:(1)高齡患者(＞60歲);(2)有嚴(yán)重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等);(3)本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血;(4)特殊病因和部位的出血(如食管胃底靜脈曲張破裂出血)。

［1］于皆平，沈志祥，羅和生.2007，實用消化病學(xué)(第二版)，科學(xué)出版社.

［2］中華內(nèi)、外科雜志編委會:關(guān)于下消化道出血的診斷和治療問題座談記要.中華內(nèi)科雜志，1981;20:114.

［3］尹朝禮等.上消化道出血若干診斷方法的評價.中華內(nèi)科雜志，1984，23:211.

［4］Fleischer D:Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding.Gastroent 1983，84:538.

［5］Athanasoulis CA:Therapeutic application of angiography.New End Med 1980，302:1117，1174.