董祥寶

(江蘇省 徐州礦務(wù)集團(tuán)第一醫(yī)院影像科 221131)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性占位性病變，發(fā)生率約7.3%［1］，占肝臟良性腫瘤的40%，為肝臟實(shí)質(zhì)性占位病灶之首。本病多無明顯臨床癥狀，病灶較大時(shí)可出現(xiàn)上腹悶脹或隱痛不適，大多在體檢或其他原因行上腹部影像檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像設(shè)備及檢查技術(shù)的發(fā)展，肝臟血管瘤的檢出率及正確率逐漸提高，對肝臟實(shí)質(zhì)占位性病變的診斷及鑒別診斷以及臨床治療提供重要的指導(dǎo)作用。本文將我院2002年1月～2010年1月間經(jīng)臨床證實(shí)的58例肝血管瘤病例影像學(xué)CT表現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 58例經(jīng)多排螺旋CT平掃及多期增強(qiáng)診斷肝血管瘤患者，女性39例，男性19例，年齡20～66歲，平均年齡 43歲。瘤體直徑 1.8～15cm，大于6cm以上 37例，約占本組病例的64%。58例病人中無明顯臨床癥狀因患其它軀體疾病行上腹部CT檢查而發(fā)現(xiàn)者29例，上腹部隱痛不適檢查發(fā)現(xiàn)7例，B超體檢發(fā)現(xiàn)22例。

1.2 方法使用Philips16排螺旋CT平掃加動脈期、門靜脈期、平衡期及延時(shí)掃描。層厚5mm，層距5mm，P=1，0。對比增強(qiáng)劑使用碘海醇(300mg/100ml)80～100ml，高壓注射器經(jīng)前臂靜脈一次性團(tuán)注，速率為 2.5～3.0ml/s，自開始注射起 25～35s行全肝動脈期掃描，35～45s肝門靜脈期掃描，100～120s平衡期掃描。然后根據(jù)病灶大小及強(qiáng)化表現(xiàn)延時(shí)掃描，一般延時(shí)5～15分鐘，少數(shù)病人根據(jù)具體情況可以延時(shí)30～60分鐘掃描，部分病例可同層動態(tài)延時(shí)掃描。

2 結(jié)果

2.1 本組病例發(fā)現(xiàn)病灶77個，病灶位于肝右葉51例，肝左葉23例，肝尾葉3例，其中多發(fā)病灶9例，7例2個病灶，2例3個病灶。瘤體最小直徑約1.8cm，最大直徑約15cm。

2.2 CT平掃病灶大多表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形均勻低密度陰影，邊緣清晰，較大病灶低密度陰影中心可見不規(guī)則更低密度陰影，范圍不等。少部分病人呈等密度改變，偶見稍高密度病灶，此種類型多見于合并脂肪肝病人，2例低密度病灶邊緣見斑點(diǎn)狀鈣化灶。

2.3 三期增強(qiáng)并適時(shí)延時(shí)掃描，動脈期低密度陰影表現(xiàn)邊緣多形性強(qiáng)化如環(huán)形、結(jié)節(jié)狀、斑片狀強(qiáng)化，強(qiáng)化征象明顯。門靜脈期低密度陰影強(qiáng)化范圍逐漸增大，向低密度陰影中心漸擴(kuò)散，但強(qiáng)化強(qiáng)度略減小，此時(shí)病灶強(qiáng)化部分CT值高于正常肝臟組織強(qiáng)化CT值。平衡期及延時(shí)掃描低密度陰影呈等密度改變或略高密度改變，部分較大病灶中心低密度陰影可不完全強(qiáng)化仍呈低密度征象。本組70個病灶延時(shí)5～15分鐘均見低密度陰影呈等密度或略高密度充填，占本組病例的92%。7例較大病灶延時(shí)30～60分鐘掃描，病灶中心仍見不規(guī)則低密度陰影改變。

3 討論

3.1 肝血管瘤增強(qiáng)影像病理機(jī)制肝血管瘤發(fā)病機(jī)制不明，是臨床常見的肝良性腫瘤，惡變少見。組織學(xué)上分為毛細(xì)血管性血管瘤和海綿狀血管瘤，兩種血管瘤組織結(jié)構(gòu)大體相同，主要為血竇及血竇壁構(gòu)成，血竇內(nèi)大量纖維組織形成不完全間隔，其間充滿新鮮血液，偶發(fā)血栓形成，極少出現(xiàn)鈣化，較大瘤體中心區(qū)可見疤痕組織結(jié)構(gòu)。肝管瘤的組織學(xué)特點(diǎn)奠定了其多排螺旋增強(qiáng)影像基礎(chǔ)。

3.2肝血管瘤經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)平掃為低密度灶;(2)動脈期病灶邊緣強(qiáng)化，隨著時(shí)間延長，增強(qiáng)范圍逐漸擴(kuò)大，密度逐漸下降;(3)延遲掃描病灶呈等密度改變。筆者認(rèn)為根據(jù)血管瘤上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床懷疑肝血管瘤行多排螺旋增強(qiáng)掃描時(shí)要注意一下事項(xiàng);(1)一次足量高壓團(tuán)注使用對比劑較好，約1～1.5ml/kg體重。(2)掃描采用李果珍提出的“兩塊一慢”技術(shù)［2］，即快速注射造影劑;注藥后立即掃描;延遲數(shù)分鐘再次掃描。(3)由于病灶大小及延遲強(qiáng)化時(shí)間不同，為減少病人輻射劑量及有效降低球管損耗，延遲掃描時(shí)可以考慮采用同層動態(tài)掃描法，即選取某些感興趣層面延遲動態(tài)掃描，這樣既可明確診斷，又可有效降低病人輻射劑量。螺旋CT多期增強(qiáng)技術(shù)的運(yùn)用可以全面反映正常肝臟實(shí)質(zhì)及其病灶不同時(shí)相的強(qiáng)化征象，符合影像診斷要求。肝血管瘤特征性強(qiáng)化征象是診斷該病的重要依據(jù)，診斷符合率可達(dá)95%以上［3］。

3.3 鑒別診斷 肝血管瘤檢查方法多樣如超聲、MRI、DSA等均有較高的診斷價(jià)值，但仍有一部分肝臟占位性病變確診困難，加強(qiáng)多排螺旋CT掃描質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是提高檢出率并明確診斷的重要環(huán)節(jié)［4］。肝血管瘤主要應(yīng)與原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌相鑒別。原發(fā)性肝癌臨床多有肝硬化病史，實(shí)驗(yàn)室AFP檢查陽性，兩者平掃鑒別有一定難度，多排螺旋增強(qiáng)掃描時(shí)由于肝癌肝動脈供血的特性，增強(qiáng)早期即顯著強(qiáng)化，峰值較高與主動脈密度相似，門靜脈期強(qiáng)化幅度迅速下降，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大不顯著，呈典型“快進(jìn)快出”特點(diǎn)。中晚期部分病人可見門靜脈或下腔靜脈癌栓。轉(zhuǎn)移性肝癌大多呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀低密度病灶，部分病灶中心密度較低呈“牛眼征”，增強(qiáng)掃描病灶邊緣環(huán)形強(qiáng)化，峰值低于血管瘤，延遲掃描病灶為低密度改變。

多排螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描影像學(xué)表現(xiàn)，對肝臟血管瘤的明確診斷及肝實(shí)質(zhì)的其它占位性病變的鑒別診斷具有決定性的意義。

［1］段承祥，呂桃珍，陶文照，等.肝血管瘤的病理基礎(chǔ).中華放射學(xué)雜志，1990，24(5):263.

［2］李果珍，王儀生，戴建平.臨床CT診斷學(xué)［M］.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994，420 －422.

［3］周康榮，嚴(yán)福華，張志勇，等.螺旋 CT.第一版，上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998，134.

［4］白小紅，汪慶華，徐元昌，等.105例肝臟單發(fā)或多發(fā)血管瘤的CT掃描技術(shù)質(zhì)控.肝膽外科雜志，1999，7(6):457.