董祥寶

(江蘇省 徐州礦務集團第一醫(yī)院影像科 221131)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性占位性病變，發(fā)生率約7.3%［1］，占肝臟良性腫瘤的40%，為肝臟實質性占位病灶之首。本病多無明顯臨床癥狀，病灶較大時可出現(xiàn)上腹悶脹或隱痛不適，大多在體檢或其他原因行上腹部影像檢查時被發(fā)現(xiàn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學影像設備及檢查技術的發(fā)展，肝臟血管瘤的檢出率及正確率逐漸提高，對肝臟實質占位性病變的診斷及鑒別診斷以及臨床治療提供重要的指導作用。本文將我院2002年1月～2010年1月間經臨床證實的58例肝血管瘤病例影像學CT表現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 58例經多排螺旋CT平掃及多期增強診斷肝血管瘤患者，女性39例，男性19例，年齡20～66歲，平均年齡 43歲。瘤體直徑 1.8～15cm，大于6cm以上 37例，約占本組病例的64%。58例病人中無明顯臨床癥狀因患其它軀體疾病行上腹部CT檢查而發(fā)現(xiàn)者29例，上腹部隱痛不適檢查發(fā)現(xiàn)7例，B超體檢發(fā)現(xiàn)22例。

1.2 方法使用Philips16排螺旋CT平掃加動脈期、門靜脈期、平衡期及延時掃描。層厚5mm，層距5mm，P=1，0。對比增強劑使用碘海醇(300mg/100ml)80～100ml，高壓注射器經前臂靜脈一次性團注，速率為 2.5～3.0ml/s，自開始注射起 25～35s行全肝動脈期掃描，35～45s肝門靜脈期掃描，100～120s平衡期掃描。然后根據(jù)病灶大小及強化表現(xiàn)延時掃描，一般延時5～15分鐘，少數(shù)病人根據(jù)具體情況可以延時30～60分鐘掃描，部分病例可同層動態(tài)延時掃描。

2 結果

2.1 本組病例發(fā)現(xiàn)病灶77個，病灶位于肝右葉51例，肝左葉23例，肝尾葉3例，其中多發(fā)病灶9例，7例2個病灶，2例3個病灶。瘤體最小直徑約1.8cm，最大直徑約15cm。

2.2 CT平掃病灶大多表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形均勻低密度陰影，邊緣清晰，較大病灶低密度陰影中心可見不規(guī)則更低密度陰影，范圍不等。少部分病人呈等密度改變，偶見稍高密度病灶，此種類型多見于合并脂肪肝病人，2例低密度病灶邊緣見斑點狀鈣化灶。

2.3 三期增強并適時延時掃描，動脈期低密度陰影表現(xiàn)邊緣多形性強化如環(huán)形、結節(jié)狀、斑片狀強化，強化征象明顯。門靜脈期低密度陰影強化范圍逐漸增大，向低密度陰影中心漸擴散，但強化強度略減小，此時病灶強化部分CT值高于正常肝臟組織強化CT值。平衡期及延時掃描低密度陰影呈等密度改變或略高密度改變，部分較大病灶中心低密度陰影可不完全強化仍呈低密度征象。本組70個病灶延時5～15分鐘均見低密度陰影呈等密度或略高密度充填，占本組病例的92%。7例較大病灶延時30～60分鐘掃描，病灶中心仍見不規(guī)則低密度陰影改變。

3 討論

3.1 肝血管瘤增強影像病理機制肝血管瘤發(fā)病機制不明，是臨床常見的肝良性腫瘤，惡變少見。組織學上分為毛細血管性血管瘤和海綿狀血管瘤，兩種血管瘤組織結構大體相同，主要為血竇及血竇壁構成，血竇內大量纖維組織形成不完全間隔，其間充滿新鮮血液，偶發(fā)血栓形成，極少出現(xiàn)鈣化，較大瘤體中心區(qū)可見疤痕組織結構。肝管瘤的組織學特點奠定了其多排螺旋增強影像基礎。

3.2肝血管瘤經典診斷標準［2］(1)平掃為低密度灶;(2)動脈期病灶邊緣強化，隨著時間延長，增強范圍逐漸擴大，密度逐漸下降;(3)延遲掃描病灶呈等密度改變。筆者認為根據(jù)血管瘤上述診斷標準，臨床懷疑肝血管瘤行多排螺旋增強掃描時要注意一下事項;(1)一次足量高壓團注使用對比劑較好，約1～1.5ml/kg體重。(2)掃描采用李果珍提出的“兩塊一慢”技術［2］，即快速注射造影劑;注藥后立即掃描;延遲數(shù)分鐘再次掃描。(3)由于病灶大小及延遲強化時間不同，為減少病人輻射劑量及有效降低球管損耗，延遲掃描時可以考慮采用同層動態(tài)掃描法，即選取某些感興趣層面延遲動態(tài)掃描，這樣既可明確診斷，又可有效降低病人輻射劑量。螺旋CT多期增強技術的運用可以全面反映正常肝臟實質及其病灶不同時相的強化征象，符合影像診斷要求。肝血管瘤特征性強化征象是診斷該病的重要依據(jù)，診斷符合率可達95%以上［3］。

3.3 鑒別診斷 肝血管瘤檢查方法多樣如超聲、MRI、DSA等均有較高的診斷價值，但仍有一部分肝臟占位性病變確診困難，加強多排螺旋CT掃描質控標準是提高檢出率并明確診斷的重要環(huán)節(jié)［4］。肝血管瘤主要應與原發(fā)性肝癌及轉移性肝癌相鑒別。原發(fā)性肝癌臨床多有肝硬化病史，實驗室AFP檢查陽性，兩者平掃鑒別有一定難度，多排螺旋增強掃描時由于肝癌肝動脈供血的特性，增強早期即顯著強化，峰值較高與主動脈密度相似，門靜脈期強化幅度迅速下降，強化范圍擴大不顯著，呈典型“快進快出”特點。中晚期部分病人可見門靜脈或下腔靜脈癌栓。轉移性肝癌大多呈多發(fā)結節(jié)狀低密度病灶，部分病灶中心密度較低呈“牛眼征”，增強掃描病灶邊緣環(huán)形強化，峰值低于血管瘤，延遲掃描病灶為低密度改變。

多排螺旋CT動態(tài)增強掃描影像學表現(xiàn)，對肝臟血管瘤的明確診斷及肝實質的其它占位性病變的鑒別診斷具有決定性的意義。

［1］段承祥，呂桃珍，陶文照，等.肝血管瘤的病理基礎.中華放射學雜志，1990，24(5):263.

［2］李果珍，王儀生，戴建平.臨床CT診斷學［M］.北京:中國科學技術出版社，1994，420 －422.

［3］周康榮，嚴福華，張志勇，等.螺旋 CT.第一版，上海:上海醫(yī)科大學出版社，1998，134.

［4］白小紅，汪慶華，徐元昌，等.105例肝臟單發(fā)或多發(fā)血管瘤的CT掃描技術質控.肝膽外科雜志，1999，7(6):457.