李一凡，曹德良，徐志英，李永山，徐 煒，徐 剛，張 暢

脛骨骨折較為常見，多為開放性骨折，合并嚴(yán)重的軟組織損傷或脛骨關(guān)節(jié)面的壓縮、塌陷和劈裂，影響關(guān)節(jié)功能，且骨折端粉碎嚴(yán)重，臨床治療較為棘手。我院采用鎖定加壓鋼板(LCP)結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)治療脛骨近、遠(yuǎn)端骨折22例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組22例，男性14例，女性8例;年齡20～65歲，平均37．5歲。均無(wú)危及生命的合并傷及其他骨骼損傷。道路交通傷12例，運(yùn)動(dòng)傷5例，壓砸傷5例;其中開放性骨折7例(按Gustilo分型，均為Ⅱ型);骨折按AO分型［1］:A型6例，B型5例，C型11例，其中，A3型4例，C3型6例。

2 治療方法

2．1 圍手術(shù)期處理:開放性骨折均在傷后8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，急診行切開復(fù)位內(nèi)固定，Ⅰ期關(guān)閉傷口，常規(guī)放置皮片引流12～24小時(shí)。閉合性骨折先予支具固定，消腫治療。骨折影響關(guān)節(jié)面者行CT三維重建檢查，了解關(guān)節(jié)內(nèi)情況。手術(shù)時(shí)間為傷后6小時(shí)～3天，平均20小時(shí)。

2．2 手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)中常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)Gautier和Sommer［2］介紹的LCP操作過(guò)程，選擇合適的LCP固定。對(duì)于C型骨折閉合復(fù)位困難，須在直視下復(fù)位。采用外側(cè)切口及AO前正中切口，顯露關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位，臨時(shí)固定或植骨塊維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定。選用合適的LCP，平行關(guān)節(jié)面以拉力螺釘或克氏針固定，同時(shí)可以此作為導(dǎo)引和參照，使之與關(guān)節(jié)面平行，防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。如合并半月板、韌帶損傷時(shí)根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于開放性骨折，則先行徹底清除壞死及挫傷、污染的組織，關(guān)閉骨折斷端傷口，再另取切口，復(fù)位后選用合適的LCP固定。如患肢腫脹明顯，則于小腿中段外側(cè)行減張切口，潛行切開小腿深筋膜，預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

2．3 術(shù)后處理:術(shù)后棉墊加壓包扎，支具固定，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水劑，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)不負(fù)重活動(dòng)。開放性骨折常規(guī)放置引流12～24小時(shí)。術(shù)后2周拆線，石膏固定4～6周后拆除，無(wú)負(fù)重情況下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月后視骨折愈合情況部分負(fù)重。

3 結(jié)果 22例均得到隨訪，時(shí)間8～23個(gè)月，平均12．5個(gè)月。骨折均骨性愈合，平均愈合時(shí)間6．2個(gè)月。無(wú)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、丟失和畸形愈合。脛骨骨折療效評(píng)定采用Johner-Wruhs評(píng)分［3］:優(yōu)15例，良6例，中1例;優(yōu)良率95．5%。住院時(shí)間14～30天，平均18．5天。術(shù)后X線片示骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位者13例，關(guān)節(jié)面塌陷＜2mm，未出現(xiàn)深部感染及骨筋膜室綜合征。5例因切口張力過(guò)大而于小腿中段外側(cè)處另作減張切口縫合，其中3例自行愈合，2例行二次清創(chuàng)后縫合，均未植皮。18例傷口甲級(jí)愈合，4例出現(xiàn)表皮壞死，淺層感染，經(jīng)換藥后愈合。

討 論

筆者體會(huì):(1)術(shù)中手術(shù)方式的確定主要是根據(jù)骨折的類型和軟組織情況，通過(guò)閉合復(fù)位，小切口隧道插入鋼板，導(dǎo)引器鎖釘，有利于軟組織的修復(fù)和骨折的早期愈合。(2)對(duì)于復(fù)位困難、牽涉關(guān)節(jié)面的骨折，需有限切開，行撬撥復(fù)位、植骨，主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持肢體的長(zhǎng)度及力線，糾正側(cè)方及成角移位。(3)鋼板鎖定前一定要維持骨折端及鋼板的位置，擺正力線，防止旋轉(zhuǎn)，且鋼板要足夠長(zhǎng)，以期提供更大的固定強(qiáng)度。(4)鎖定鋼板的放置位置應(yīng)盡量位于脛骨的前外側(cè)，避免鋼板表面的皮膚壞死，鋼板外露，引起感染。(5)對(duì)于高能量損傷的患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是在受傷早期手術(shù)，肢體腫脹未達(dá)到高峰，對(duì)軟組織損傷較小。(6)如肢體腫脹明顯，張力較高，可在小腿中段外側(cè)做減張切口，從上至下潛行切開深筋膜，這樣既降低脛前皮膚張力，減少鋼板、骨折斷端外露的風(fēng)險(xiǎn)，又能有效預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生。對(duì)于減張切口，待肢體腫脹消退后可以自行愈合，如無(wú)法愈合，則可通過(guò)Ⅱ期清創(chuàng)再次縫合關(guān)閉，必要時(shí)可考慮植皮覆蓋創(chuàng)面。(7)對(duì)于開放性骨折，特別是軟組織損傷嚴(yán)重，如Gustilo分型Ⅱ～Ⅲ型的患者，LCP鋼板具有自身的優(yōu)勢(shì)，小切口，不剝離骨膜的操作方法，對(duì)軟組織的干擾較小，有利于軟組織的Ⅰ期修復(fù)，同時(shí)減少了潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。

［1］王滿宜，曾炳芳譯．骨折治療的AO原則［M］．北京:華夏出版社，2005:72．

［2］ Gautier E，Sommer C．Guidelines for the clinical application of the LCP［J］．Injury，2003，34(1):63．

［3］ Johner R，Wruh O．Classification of tibial shaft fracture and correlationwith results after rigid fixation［J］．ClinOrthop，1983，178(1):7 －25．