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        上臂外側(cè)皮瓣修復(fù)手/足部小面積皮膚缺損

        2011-03-31 22:58:03馬文龍程春生趙治偉單海民查朱青程真真趙熙熹
        創(chuàng)傷外科雜志 2011年2期
        關(guān)鍵詞:橈側(cè)上臂供區(qū)

        馬文龍,程春生,趙治偉,單海民,查朱青,程真真,趙熙熹

        2005年10月~2009年6月,我科采取顯微外科手術(shù)結(jié)合圍手術(shù)期應(yīng)用中藥薰洗治療手、足部小面積皮膚缺損18例,收到較滿意療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組18例,均為手、足部開放性損傷造成的皮膚缺損、肌腱及骨質(zhì)外露,植皮后瘢痕攣縮,或有竇道。其中男性12例,女性6例;年齡19~48歲,平均27歲。病程3個(gè)月~12年,平均15個(gè)月。2例足背部皮膚缺損伴肌腱、骨質(zhì)外露,5例手掌部缺損,4例足跟部軟組織缺損并骨外露,5例足內(nèi)側(cè)竇道,2例手或足背植皮后瘢痕攣縮;1種細(xì)菌生長(zhǎng)者11例,2種細(xì)菌生長(zhǎng)者5例;金黃色葡萄球菌9例,大腸桿菌3例,綠膿桿菌3例,變形桿菌2例。皮瓣面積6.5cm×4cm~10cm×5cm。

        2 治療方法

        2.1 術(shù)前處理 所有病例術(shù)前均行創(chuàng)面滲出液細(xì)菌培養(yǎng)+抗菌藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用2種以上敏感抗生素治療14~21天。局部傷口創(chuàng)面根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn),選用清熱解毒中藥以控制感染,如綠膿桿菌用白頭翁、夏枯草,金黃色葡萄球菌用二花、連翹、蒲公英,大腸桿菌用黃連、黃柏等。水煎,局部濕熱敷[1]。直到確定無(wú)活動(dòng)性感染或局部創(chuàng)面肉芽組織呈現(xiàn)鮮紅色后再進(jìn)行手術(shù)治療,同時(shí)注意改善患者全身情況。

        2.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,在連續(xù)硬膜外麻醉加臂叢麻醉下進(jìn)行手術(shù),手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行,兩組均在止血帶下進(jìn)行,分別加壓至 400mmHg、300mmHg。

        供區(qū)組:以三角肌下緣外側(cè)與肱骨外髁為皮瓣軸線,外髁上6cm為中心,前界至上臂前中線,后界至上臂外側(cè)中線,從皮瓣后緣切開皮膚、皮下組織至筋膜層,縫合筋膜與皮瓣緣使之不分離,見肱二頭肌與肱三頭肌之間肌間隔皮血管進(jìn)入皮瓣,沿肌間隔分離可見橈側(cè)副動(dòng)脈沿間隔下行,上端發(fā)自肱深動(dòng)脈,向下至肱骨髁上與橈動(dòng)脈返之吻合,向深層分離見橈神經(jīng)貼肱骨由后上向外下行走,向上可見橈神經(jīng)發(fā)出上臂外皮神經(jīng),在近端切斷皮神經(jīng),將橈神經(jīng)分離后牽向后側(cè);再切開皮瓣前緣,前后匯合后,結(jié)扎皮瓣下緣橈側(cè)副動(dòng)脈終末支,由遠(yuǎn)端向近端游離皮瓣,使橈側(cè)副動(dòng)靜脈血管束連與皮瓣,分離至血管蒂部,血管蒂大約保留6cm,松止血帶,觀察皮瓣血運(yùn),停10分鐘后重新上止血帶,斷開皮瓣,用肝素鹽水灌注。供區(qū)無(wú)張力縫合,如不能者,則于患側(cè)大腿前外側(cè)切取中厚皮片移植,加壓包扎固定。

        受區(qū)組:徹底清除壞死、瘢痕等組織,直至創(chuàng)面出血為止,創(chuàng)面過(guò)氧化氫及生理鹽水交替沖洗各3遍,碘伏浸泡10分鐘。將切取的皮瓣移植于受區(qū),鏡下分別用10-0無(wú)創(chuàng)縫合線間斷縫合動(dòng)靜脈和神經(jīng),松血管夾,觀察皮瓣血運(yùn),溫鹽水熱敷,肌注妥拉蘇林50mg。皮瓣血循良好,關(guān)閉傷口,皮瓣處留觀察窗,石膏固定。

        2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以“三抗”(抗感染、抗痙攣、抗凝)治療。使用鎮(zhèn)痛泵,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜寄靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。待皮瓣成活良好后,給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

        3 結(jié)果 本組18例術(shù)后皮瓣均成活良好,均Ⅰ期愈合,質(zhì)地良好,外形美觀。隨訪1~2年,9例皮瓣感覺大部分存在,7例小部分感覺存在,2例無(wú)感覺?;贾^好恢復(fù)了勞動(dòng)、負(fù)重與行走功能。

        討 論

        總結(jié)本組18例臨床應(yīng)用的體會(huì),認(rèn)為上臂外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手、足部小面積軟組織缺損、骨外露尤其是手掌、足背及足跟部的軟組織缺損有以下優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣解剖恒定,制備簡(jiǎn)便;(2)皮瓣質(zhì)地薄而富有彈性,特別適合于足背部軟組織缺損、骨外露的修復(fù);(3)供區(qū)具有明確的感覺神經(jīng),可以制備成感覺皮瓣;(4)上臂外側(cè)皮瓣(LAFF)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈后橈側(cè)副動(dòng)脈為上肢的非主要供血?jiǎng)用},切取后完全不會(huì)影響肢體的血供;(5)供區(qū)遠(yuǎn)離足部,用于足部軟組織缺損、骨外露時(shí)可以實(shí)施“雙組手術(shù)”;(6)LAFF的供區(qū)相對(duì)較隱蔽,皮瓣寬度在6~8cm以下者供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合,僅遺留線型瘢痕,這樣外形影響小,患者易接受;(7)血管蒂部長(zhǎng)度可達(dá)6~7cm,血管管徑較粗,動(dòng)脈平均外徑1.1mm,靜脈平均外徑1.5mm,易于吻合。缺點(diǎn):對(duì)青年女性、皮下組織較厚者,術(shù)后受區(qū)臃腫,且血管蒂的長(zhǎng)度受病人臂長(zhǎng)和皮瓣大小的制約。由于皮瓣大小受到制約,致使大面積手、足部創(chuàng)傷性皮膚缺損的患者不適用,所以得嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。由此,通過(guò)我們臨床觀察,認(rèn)為上臂外側(cè)皮瓣具有血管蒂恒定,皮瓣薄且質(zhì)地佳,手術(shù)操作方便,供區(qū)相對(duì)隱蔽,感覺恢復(fù)良好,適合修復(fù)手、足部小面積皮膚缺損尤其是手掌、足背及足跟負(fù)重等特殊部位的軟組織缺損。

        [1]程春生,張善才,李金明,等.中西醫(yī)結(jié)合治療感染性骨缺損[J].中醫(yī)正骨,1990,2(2):7 -9.

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