陳天均

(洪雅縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 眉山 620360)

有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折15例

陳天均

(洪雅縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川 眉山 620360)

目的：觀察有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折的臨床療效。方法：采用有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療Ⅲ型pilon骨折15例，術(shù)后24h開始踝關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉，4～6周扶拐部分負(fù)重。結(jié)果：術(shù)后2例切口邊緣壞死，清除壞死皮緣，切口換藥后治愈，其余病例切口甲級(jí)愈合。隨訪6～24月，平均12月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～7月，平均4.5月。采用Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)80%。結(jié)論：有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折療效滿意。

Pilon骨折；鎖定鋼板；有限切開

筆者從2008年1月至2010年10月采用有限切開復(fù)位、鎖定鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折15例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組15例中，男9例，女6例。年齡21～63歲。致傷原因：車禍傷7例，重物擠壓傷4例，高處墜落傷4例。據(jù)Rüedi-Allgower分型[1]，全部為Ⅲ型病例，均合并腓骨下段骨折。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 本組病例均延期手術(shù)，術(shù)前抬高患肢，跟骨骨牽引，應(yīng)用甘露醇，七葉皂苷鈉等藥物消腫，常規(guī)CT檢查，待軟組織條件好轉(zhuǎn)，皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間7～22d，平均11d。

1.2.2手術(shù)方法 首先取腓骨后外側(cè)切口整復(fù)腓骨，1/3管型鋼板或腓骨下端解剖鋼板固定，再取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，起自踝關(guān)節(jié)近端約3～5cm，沿脛骨嵴外側(cè)切開至舟骨基底，與腓骨切口之間皮橋?qū)挾炔坏陀?cm，暴露脛骨關(guān)節(jié)面及部分干骺端，以距骨頂為模板，整復(fù)關(guān)節(jié)面及干骺端骨折，克氏針暫時(shí)固定，結(jié)合C-臂透視復(fù)位滿意，經(jīng)此切口向內(nèi)踝和脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜和深筋膜之間適當(dāng)分離，選用長(zhǎng)度合適的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板沿此間隙緊貼骨膜逆行插入脛骨內(nèi)側(cè)皮下，鋼板兩端各用一枚克氏針臨時(shí)固定，再次C-臂透視骨折對(duì)位對(duì)線情況滿意，按微創(chuàng)方式，置入鎖定螺釘固定，拔除克氏針，常規(guī)取足量自體髂骨移植。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后24h開始踝關(guān)節(jié)伸曲功能鍛煉，據(jù)骨折粉碎及固定穩(wěn)定程度，4～6周扶拐部分負(fù)重，依X線檢查情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

2 結(jié) 果

術(shù)后2例切口邊緣壞死，清除壞死皮緣，切口換藥后治愈，其余病例切口甲級(jí)愈合。隨訪6～24月，平均12月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～7月，平均4.5月。采用Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)9例，良3例，可2例，差1例，優(yōu)良率為80%。

3 討 論

Pilon骨折是累及脛骨關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，高能量損傷常導(dǎo)致Ⅲ型骨折，脛骨關(guān)節(jié)面塌陷、旋轉(zhuǎn)，干骺端壓縮、缺損，需手術(shù)治療，其治療難度大、預(yù)后差。目前手術(shù)方式：①有限切開復(fù)位內(nèi)固定加石膏外固定；②有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定支架固定；③普通鋼板內(nèi)固定；④鎖定鋼板內(nèi)固定。有限切開復(fù)位內(nèi)固定加石膏或支架外固定術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)廢用，普通鋼板要求鋼板與骨緊密貼附，依靠?jī)烧咧g摩擦力發(fā)揮固定作用，用于干骺端及骨質(zhì)粉碎、缺損部位拔釘率高，固定效果差。

3.1鎖定鋼適合于治療Ⅲ型Pilon骨折

鎖定鋼板的特點(diǎn)適合于治療Ⅲ型Pilon骨折：①鋼板與螺釘鎖定在一起，作為一種內(nèi)固定支架，不需對(duì)鋼板進(jìn)行精確塑形，特別適用于骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折部位，可有效防止拔釘，內(nèi)固定松動(dòng)；②鋼板與骨質(zhì)之間有一定間隙，不致壓迫骨質(zhì)，最大限度保留骨皮質(zhì)血運(yùn)；③鎖定鋼板具成角穩(wěn)定性，可防止骨折復(fù)位的丟失；④鋼板下端多孔，多平面固定，提高了干骺端固定強(qiáng)度；⑤鎖定孔可結(jié)合使用普通螺釘，對(duì)一些側(cè)方移位骨塊起到復(fù)位作用；⑥鎖定鋼板固定可靠，允許術(shù)后早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；⑦鎖定鋼板生物學(xué)性能優(yōu)越，應(yīng)力遮擋小，應(yīng)力傳導(dǎo)合理，有利于骨痂生長(zhǎng)。

3.2采用有限切開復(fù)位的依據(jù)

脛骨下端缺乏良好的軟組織覆蓋，原發(fā)創(chuàng)傷及手術(shù)操作均可破壞軟組織及骨質(zhì)血運(yùn)，導(dǎo)致術(shù)后感染、骨不愈、延遲愈合、皮膚壞死等并發(fā)癥。切口的選擇要求既達(dá)到關(guān)節(jié)面良好復(fù)位，又不致增加血運(yùn)破壞，目前微創(chuàng)方式治療Pilon骨折效果最佳，但微創(chuàng)方式對(duì)于Ⅲ型Pilon骨折不能保證關(guān)節(jié)面良好復(fù)位，仍需于踝關(guān)節(jié)前方另行切口，直視關(guān)節(jié)面復(fù)位[3]。本組結(jié)果表明，采用前內(nèi)側(cè)短切口有限切開復(fù)位關(guān)節(jié)面并置入鎖定鋼板，一個(gè)切口完成操作，組織損傷小，行之有效。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)

適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織損傷情況。Ⅲ型Pilon骨折大都軟組織損傷嚴(yán)重，局部腫脹明顯，水泡形成。急診手術(shù)常致切口縫合困難，術(shù)后感染、皮膚壞死，甚至骨筋膜室綜合癥發(fā)生。待水泡干燥，軟組織腫脹明顯消退，皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)延期手術(shù)，安全性會(huì)大幅提高。應(yīng)嚴(yán)格遵循Rüedi-Alljower的4個(gè)原則[4]：①腓骨重建；②脛骨關(guān)節(jié)面重建；③自體骨移植；④支撐鋼板固定。腓骨的解剖復(fù)位，恢復(fù)其長(zhǎng)度和軸線并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定至關(guān)重要，脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位需利用距骨頂為模板，按照外、后、內(nèi)、前的復(fù)位順序恢復(fù)關(guān)節(jié)面，前外側(cè)骨塊(chaput結(jié)節(jié))與下脛腓前韌帶相連，可作為關(guān)節(jié)面復(fù)位的基準(zhǔn)。利用殘存的干骺端骨質(zhì)加自體髂骨重建干骺端，干骺端不需解剖復(fù)位，只需維持力線與長(zhǎng)度。脛腓聯(lián)合的精確對(duì)位對(duì)于踝穴的穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，脛腓骨復(fù)位后仍有脛腓聯(lián)合分離者，予以螺釘固定。內(nèi)踝部位皮下組織薄，皮膚彈性差，鋼板貼附不良可引起術(shù)后疼痛，甚至皮膚壞死。本組2例術(shù)中鋼板與內(nèi)踝貼附欠佳，術(shù)后活動(dòng)時(shí)刺激性疼痛，骨折愈合取出內(nèi)固定后疼痛消失，故應(yīng)注意內(nèi)踝部位，必要時(shí)鋼板需適當(dāng)塑形，使之貼附良好。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：800.

[2] Perren S M.Backgrounds of the technology of internal fixators[J]. Injury，2006，14(3)：291-294.

[3] 顧龍殿，姜新華，王永安，等. 鎖定鋼板微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨pilon骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)：329-330.

[4] Thomas P Ri，Richard E B，Christoppher G M. 骨折治療的AO原則[M]. 2版. 上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010：640.

10.3969/j.issn.1673-1409.2011.04.072

R683.42

A

1673-1409(2011)04-0161-02

2011-03-19

陳天均，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。

[編輯] 一 凡