魯 明，曲 巍，張衛(wèi)國，呂德成

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011)

手指離斷傷后可根據(jù)傷情行再植和足趾移植再造修復(fù),對于術(shù)后感覺功能的恢復(fù)，文獻(xiàn)報道的結(jié)果不一。本組通過對大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2004～2008年18例手指再植和再造術(shù)后的隨診，比較兩種術(shù)式的感覺功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共28例,再植14例，再造14 例。兩組平均年齡32.3和29.6歲。致傷原因：再植組：撕脫傷2例，擠壓傷2例，切割傷6例，電鋸傷4例。再造組：撕脫傷4例，擠壓傷10例。其中，4例為毀損傷，6例為再植術(shù)后壞死。手指離斷平面：均為掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。離斷手指：再植組：拇指6例，食指4例，中指2例，環(huán)指2例。再造組：拇指12例，食指1例，中指1例。

1.2 方 法

神經(jīng)修復(fù)方法均為端端吻合。術(shù)后均行感覺康復(fù)治療。再造組手術(shù)距離斷時間：6 d～9個月，平均42 d。再植組手術(shù)距離斷時間：3～16 h，平均5.5 h。術(shù)后平均隨訪時間分別為：再造組28個月，再植組30個月。再造組行健側(cè)趾尖感覺功能測量，再植組行健側(cè)指尖感覺功能測量。測量結(jié)果與術(shù)后指尖感覺功能測量的結(jié)果相比較。感覺功能測定包括：溫度覺、觸覺、振動覺、痛覺和兩點分辨覺。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

軟件為SPSS16.0統(tǒng)計軟件，應(yīng)用t-test進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

感覺功能檢查結(jié)果顯示，總體滿意。溫度覺恢復(fù)最好，達(dá)到正常的90%；其次為痛覺；之后為觸覺、振動覺，達(dá)到正常的70%。兩點分辨覺恢復(fù)最差。靜止兩點分辨覺的檢查結(jié)果為：健側(cè)指尖(3.0±1.0)mm，健側(cè)趾尖(6.5±2.5)mm，再植術(shù)后指尖(7.0±3.0)mm,再造術(shù)后指尖(9.0±5.0)mm。再造組術(shù)后的兩點分辨覺與再植組比較差異有顯著性意義，P<0.05。再造組的感覺功能恢復(fù)較再植組差，再造組的感覺功能更接近足趾而非手指。

3 討 論

感覺功能檢查包括：溫度覺、痛覺、觸覺、振動覺和兩點分辨覺。除了兩點分辨覺，其他檢查都具有較強主觀性，很難準(zhǔn)確反映感覺功能。兩點分辨覺是可量化的客觀檢查，反映了測定部位的神經(jīng)分布密度，并與手部功能有關(guān)[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)感覺功能的恢復(fù)依次為: 溫度覺、痛覺、觸覺、振動覺、兩點分辨覺。再生的感覺神經(jīng)軸索由脊髓背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞長出，首先恢復(fù)的是那些通過細(xì)小神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的感覺，如痛、溫覺。因此，與細(xì)小神經(jīng)纖維相關(guān)的溫度覺和痛覺要好于與粗神經(jīng)纖維相關(guān)的振動覺、觸覺和兩點分辨覺。因為，感覺功能反映著周圍及中樞神經(jīng)的識別功能，兩點分辨覺恢復(fù)最差也提示中樞系統(tǒng)在再造后的感覺功能恢復(fù)上起著一定的作用[2]。

神經(jīng)功能恢復(fù)的影響因素有以下：年齡、損傷機制、損傷至修復(fù)的間隔時間、康復(fù)、損傷平面[1]。本研究中再植和再造兩組在年齡、康復(fù)、損傷平面方面無差異，而在損傷機制、損傷至修復(fù)的間隔時間有明顯區(qū)別。損傷機制方面：再植組銳性傷占71%。再造組鈍性傷占100%，損傷機制多為撕脫、擠壓傷，其中包括4例為沒有再植條件的毀損傷，6例為再植術(shù)后壞死的病例。再造組的指固有神經(jīng)近端雖經(jīng)過清創(chuàng)與移植的足趾神經(jīng)吻合，但因撕脫、碾挫擠壓等傷因?qū)е律窠?jīng)近端損傷程度嚴(yán)重，累及神經(jīng)纖維范圍較長，往往大于清創(chuàng)長度。尤其是撕脫傷中，神經(jīng)纖維往往有較重的牽拉甚至部分缺損。而銳性傷導(dǎo)致神經(jīng)近端損傷程度輕而且范圍局限。損傷至修復(fù)的間隔時間：再造組手術(shù)距離斷時間：6 d～9個月，平均42 d。再植組手術(shù)距離斷時間：3～16 h，平均5.5 h。再植為急診手術(shù)，平均5.5 h修復(fù)神經(jīng)損傷，保證了軸突再生、神經(jīng)營養(yǎng)因子和接觸導(dǎo)向在時間和位置的一致性，這對于損傷神經(jīng)的再生是非常重要的?，F(xiàn)在公認(rèn)神經(jīng)一期修復(fù)的效果要好于二期修復(fù)[3]。再造為二期修復(fù)神經(jīng)損傷，神經(jīng)近端會發(fā)生退變效應(yīng)，出現(xiàn)較嚴(yán)重萎縮及纖維化，1個月后近端神經(jīng)退變效應(yīng)更加明顯。延期修復(fù)的足趾移植后，足趾神經(jīng)引起的神經(jīng)營養(yǎng)因子釋放被中斷，近端神經(jīng)殘段的再生能力已經(jīng)減小，非導(dǎo)向性再生階段已經(jīng)結(jié)束[4-7]。

總之,再造與再植術(shù)后感覺功能恢復(fù)，后者好于前者。再造手指感覺功能恢復(fù)總體滿意，但不完全，其感覺功能更接近足趾而非手指。總結(jié)原因為：(1)神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度：再植多為銳性傷。再造多為撕脫、碾挫擠壓等損失嚴(yán)重且廣泛。(2)神經(jīng)修復(fù)的時間不同：再造多為延期，再植為急診。(3)指掌固有神經(jīng)與趾跖指掌固有神經(jīng)不匹配：指掌固有神經(jīng)軸突數(shù)目是趾跖指掌固有神經(jīng)軸突數(shù)目的4倍。(4)手指與足趾皮膚表面神經(jīng)末梢感受器分布密度不同[1，2，8-11]。(5)移植的足趾未完全轉(zhuǎn)變?yōu)槭种赋庥捎谕庵苌窠?jīng)再生修復(fù)機制，是否與中樞適應(yīng)有關(guān)，還需進(jìn)一步研究[2]。

[1] Dellon AL:Sensory recovery in replanted digits and transplanted toes:a review[J].J Reconstr Microsurg，1986，2(2):123-129.

[2] Chu NS,Wei FC.Recovery of sensation and somatosensory evoked potentials following toe-to-digit transplantation in man[J].Muscle Nerve,1995,18(8):859-866.

[3] De Medinaceli L,Prayon M,Merle M.Percentage of nerve injuries in which primary repair can be achieved by end-to-end approximation:review of 2,181 nerve lesions[J].Microsurgery,1993，14(4):244-246.

[4] Dellon AL.Wound healing in nerve[J]Clin Plast Surg,1990,17(3):545-570.

[5] Clarke D,Richardson P Peripheral nerve injury[J].Curr Opin Neurol,1994,7(5):415-421.

[6] Laird JM,Mason GS,Thomas KA,Hargreaves RJ,Hill RG.Acidic libroblast growth factor stimulates motor and sensory axon regeneration after sciatic nerve crush in the rat[J].Neuroscience,1995,65(1):209-216.

[7] Kerkhoff H,Jennekens FG.Peripheral nerve lesions:the neuropharmacological outlook[J].Clin Neurol Neurosurg,1993,95(Suppl):S103-S108.

[8] Chu NS，Current perception thresholds in toe-to-digit transplantation and digit-to-digit replantation[J].Muscle Nerve,1996,19(2):183-186.

[9] Chu NS.Recovery of sympathetic skin responses after digit-to-digit replantation and toe-to-digit transplantation in humans[J].Ann Neurol,1996,40(1):67-74.

[10] Chu NS,Chu EC,Yu JM.Conduction study of digital nerve function recovery following toe-to-digit transplantation and a comparison with digit-to-digit replantation[J].Muscle Nerve,1995,18(11):1257-1264.

[11] Ahcan U,Arnez ZM,Janko M,et al.Regeneration of sudomotor and sensory nerve fibres after digital replantation and microneurovascular toe-to-hand transfer[J].Br J Plast Surg,1997,50(4):227-235.