楊 紅(山東省 萊蕪市人民醫(yī)神經(jīng)外科 271100)

2005年，6月～2009年5月，我們采用CT定位，應(yīng)用YL－1型一次穿刺針對(duì)84例腦出血患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流加尿激酶溶解治療，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組84例，男49例，女35例，38～80歲，平均58.3歲。CT顯示基底節(jié)出血51例，丘腦出血14例，腦葉出血19例，按多田公式計(jì)算出血量28～56mI。

1.2 方法 以CT片所示血腫最大層面為靶點(diǎn)，必要時(shí)在CT下定位，穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)血管及功能區(qū)。用YL－1型一次性穿刺針換上塑料針芯，接引流管，緩緩抽吸血腫液態(tài)部分，再插入血腫粉碎器，依據(jù)血腫量清除2/3左右停止，然后應(yīng)用尿激酶液化引流，1～2次/d。連續(xù)引流3～5d，待頭顱CT復(fù)查血腫基本消除后拔針，無(wú)菌包扎。

2 結(jié)果

本組治愈58例，好轉(zhuǎn)21例，死亡3例，自動(dòng)出院2例。出院后隨訪(fǎng)日常生活完全恢復(fù)48例，部分恢復(fù)22例，需他人照顧9例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 建立靜脈通道，以備搶救時(shí)用?；杳曰颊呖闪糁梦腹?，防止因嘔吐導(dǎo)致誤吸，同時(shí)通過(guò)胃管給藥，以防消化道出血。保持呼吸道暢通，留置尿管防止尿潴留引起躁動(dòng)出血。持續(xù)吸氧，做好生命體征的觀(guān)察與記錄，并做好心電監(jiān)護(hù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀(guān)察 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征、神志、瞳孔變化，每1 5～30min測(cè)1次P、R、BP，若血壓升高，心率減慢，脈遲而有力，呼吸減慢，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)采取降顱內(nèi)壓措施;每4h測(cè)體溫1次，如有異常及時(shí)采取相應(yīng)措施。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、呼之不應(yīng)、壓眶無(wú)反應(yīng)時(shí)，提示有再出血可能。如雙側(cè)瞳孔縮小多變，提示有腦干出血。

3.2.2 體位與環(huán)境護(hù)理 術(shù)后患者頭偏向患側(cè)，并與水平面呈1 5°～45°，以保持引流管通暢。若同時(shí)行側(cè)腦室引流，須保持顱內(nèi)壓0.98～1.96kPa。為防止患者拉扯引流管，必要時(shí)用約束帶約束雙手，床旁加床擋。限制探視人員，保持病房安靜，空氣新鮮，室溫為18～23℃，濕度為50% ～60%。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入均需戴口罩、帽子、換鞋。室內(nèi)每日用紫外線(xiàn)照射30min。地面和床欄、床頭柜用1:400消毒靈消毒。

3.2.3 呼吸道護(hù)理 為避免呼吸道梗阻，患者取平臥位，頭抬高20°～30°，并保持頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位，防止誤吸。定時(shí)翻身拍背、吸痰等，對(duì)于自主呼吸無(wú)效的昏迷患者應(yīng)盡早行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。若氣管插管超過(guò)72h、分泌物多且影響呼吸道通暢，應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。

3.2.4 穿刺引流管的護(hù)理 保持引流管通暢，防止引流管脫落打折、扭曲，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)，可用生理鹽水20ml注入引流管沖洗。密切觀(guān)察引流液的量、色、性質(zhì)并及時(shí)記錄。術(shù)后引流袋內(nèi)血液顏色一般為淡紅色，若為新鮮血液應(yīng)考慮再出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，如出現(xiàn)無(wú)色液體應(yīng)考慮血腫腔與側(cè)腦室相通。為防止顱內(nèi)壓過(guò)低可將引流袋抬高8～15cm開(kāi)放引流，若血腫腔與側(cè)腦室不通，可將引流袋自然放于床頭低于血腫水平引流。穿刺處換藥1～2次/d，并協(xié)助醫(yī)師用生理鹽水及尿激酶通過(guò)血腫粉碎器高壓沖洗血腫部位，沖洗時(shí)注意出入量平衡。無(wú)菌引流袋每日更換，更換時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入顱內(nèi)，如果注入液化劑，注入后應(yīng)夾管4h再開(kāi)放引流。

3.2.5 消化道出血的防治 消化道出血是高血壓腦出血患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)密觀(guān)察患者嘔吐物、大便顏色及全身情況，一般術(shù)后在第一天應(yīng)用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或洛塞克預(yù)防，忌用激素。患者術(shù)后第2天如腸鳴音正常，應(yīng)及時(shí)插胃管，并定時(shí)喂能全素或流質(zhì)，防止消化道黏膜的自身?yè)p傷并觀(guān)察有無(wú)消化道出血。對(duì)已發(fā)生消化道出血的患者，則應(yīng)停止鼻飼，以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶灌胃以止血，適量輸血防止失血性休克。

3.2.6 水電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)護(hù) 部分腦病出血微創(chuàng)術(shù)患者由于存在意識(shí)障礙，吞咽困難、嘔吐及應(yīng)用脫水劑等易致水、電解質(zhì)、酸堿平衡度失調(diào)，若病變累及下丘腦，會(huì)使失調(diào)進(jìn)一步加重，影響康復(fù)。故應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察并記錄24h出入量，特別注意每小時(shí)尿量變化。若發(fā)現(xiàn)出入量不平衡或尿量＜30mL/d，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止脫水及補(bǔ)液過(guò)多引起心功能不全而加重病情。