顧 晶

南京醫(yī)科大學附屬蘇州 （市立）醫(yī)院婦科，江蘇 蘇州 215001

子宮內膜異位癥是有功能的子宮內膜生長于子宮腔被覆黏膜以外任何部位所引起的一種起始于細胞水平，終止于以盆腔疼痛和不孕癥為特點的持續(xù)性病變。其日趨增高的發(fā)病率，成為困擾當今許多育齡婦女身心健康的常見疾病[1]。子宮內膜異位癥的發(fā)病原因尚不清楚，且病變的范圍較大，形態(tài)較為多樣，病灶有時表現為有浸潤、轉移等惡性的生物學行為，進而成為臨床難治的疾病[2]。用腹腔鏡對盆腔子宮內膜異位癥進行診斷和治療是目前臨床診治該病的金標準，為提高腹腔鏡對盆腔子宮內膜異位癥的診斷，進行了本項實驗研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治的63例盆腔子宮內膜異位癥不孕的患者作為本次實驗的研究對象?；颊吣挲g22～45歲，平均（31.33±2.72）歲；包括原發(fā)性不孕癥41例，繼發(fā)性不孕22例；其中21例合并子宮內膜異位囊腫、9例患者合并子宮肌瘤，5例患者有子宮肌腺瘤，13例患者有慢性盆腔炎。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡儀器與方法 腹腔鏡使用德國STORZ內窺鏡，其型號為20131520冷光源。其內凝固裝置為型號7500的內凝器。使用自配攝像機作為照相裝置。手術選擇在患者月經干凈3～7 d進行。手術前進行常規(guī)的皮膚準備、腸道準備和陰道準備。使用全身麻醉方法對患者進行麻醉?；颊呷∨P位。氣腹機行二氧化碳的人工氣腹后，放置腹腔鏡進行盆腔探查。

先觀察患者的盆腔中線，即膀胱后壁及反折腹膜、子宮后壁、宮骶韌帶和子宮直腸陷凹。隨后從左向右順時針地觀察患者左右兩側的輸卵管、卵巢、闊韌帶和側腹壁腹膜。在觀察卵巢時，用彎鉗夾取卵巢的固有韌帶，并將其提起，觀察卵巢表面和卵巢后方的組織，同時觀察盆腔腹膜的細微病變。氣腹形成后半小時，再次觀察患者的盆腔情況。對可疑病變部位將內凝器的溫度調節(jié)在100℃，并將其加溫[3]。如熱凝部位有棕色熱凝區(qū)則為陽性。

1.2.2 組織學分析 針對病灶的不同外表特征對病損的部分做活組織檢查。標本送病理后將組織立即放入到10%的福爾馬林溶液中進行固定，并常規(guī)進行脫水、石蠟包埋和連續(xù)的切片。厚度為5μm，隨后進行HE染色。病檢病灶發(fā)現子宮內膜上皮、腺體、間質或有鐵血黃素為診斷該病標準。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究所獲得資料為多項分類計數資料，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件、x2檢驗進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 子宮內膜異位癥腹腔鏡下表現分析

63例患者主要外觀表現為出現色素型的病損，有出血型的病損和腺體結構，部分患者還可能會出現有水泡樣病變、細微的病損和血管增生。病變隱匿的患者一般在腹腔鏡充氣后較長時間才出現點狀的出血病例。見表1。①典型病損：典型的病損包括色素型病損、出血型和腺體結構。色素型的病損在腹腔鏡下可見一般分布于患者的子宮后壁、宮骶韌帶和卵巢。一般為紫藍色和棕褐色的結節(jié)、囊泡和斑塊[4]。出血型病損在腹腔鏡下可見，一般分布在腹膜的表面，并有血泡和斑點等情況，在病損部位周圍能觀察到明顯的血管增生和形成粘連。腺體樣的結構一般多處于患者的宮骶韌帶旁、卵巢后和子宮直腸凹陷除，一般為透明或者淡粉色的小結節(jié)。腺體樣結構的周圍組織有出血和血管增生。②不典型的病損：不典型的病損部位，患者會出現水泡樣、細微針尖樣和血管增生樣的病損。水泡樣病變?yōu)?.4 cm以下的水泡，且一般分布在闊韌帶、輸卵管的漿膜面。細微針尖樣結構可為出血點、腺體結構和水泡結構。血管增生一般出現在子宮內膜異位病灶的周圍，有血管的放射樣增生，其增生的血管有些需要近距離觀察才能發(fā)現。③其他：在腹腔鏡下盆腔子宮內膜異位癥還有隱匿性的病損和瘢痕性病損。其中隱匿性病損一般出現在人工氣腹形成后半小時，有點狀的出血和血斑。瘢痕性病損為白色瘢痕和腹膜的缺損等。

表1 63例患者腹腔鏡下表現

圖1 典型的盆腔異位灶見咖啡-黑色灶、透明水泡

圖2 卵巢和腹膜異位灶見紅色 扁平灶

圖3 腹膜白色深濁灶見放射狀斑塊、腹膜瘢痕

2.2 子宮內膜異位癥組織學分析

對63例患者進行組織學檢查，其中45例患者有子宮內膜的上皮、腺體、鐵血黃素，陽性率達71.43%。①典型病損：典型的病損中，組織學可見腺體和間質減少，腺上皮為低柱狀，且細胞較為瘦小，并有鐵血黃素的顆粒。出血型的病損有腺體塌陷，其間質較密，有與月經期子宮內膜組織表現類似的情況。腺體樣結構中，有腺體的豐富，部分還出現腺腔的擴大，有間質水腫。②不典型病損：不典型病損在組織學檢查中可出現子宮內膜腺體和間質，HCT為陽性。③其他：瘢痕病損下組織學檢查中，可出現有膠體纖維的結締組織，其周圍有子宮內膜的小腺體和間質。而腹膜缺損一般在組織學檢查中，只能見到纖維結締組織。

3 討論

子宮內膜異位癥是年輕女性的常見疾病，其發(fā)病原因不明，且病變的范圍較為廣泛，其形態(tài)多樣，且有浸潤等惡性生物學行為，臨床治療較為困難。臨床對子宮內膜異位癥的診斷包括以下幾點：患者有痛經、月經改變、性交疼痛等，有不孕；經過盆腔檢查可觸及下腹部有包塊、直腸窩結節(jié)和觸痛，患者經過B超檢查有附件的無回聲區(qū)等。

圖4 腺體結構，異位內膜腺腔呈長條狀，柱狀上皮突向腺腔，周圍分布大量間質細胞（HE×400）

圖5 出血型的病損，異位內膜腺 腔呈長條狀，柱狀上皮突向腺腔，周 圍分布大量間質細胞（HE×200）

圖6 卵巢子宮內膜異位囊腫切片，僅見散布的含鐵血管素，不見腺上皮和間質細胞（HE×400）

腹腔鏡下子宮內膜異位癥的外觀表現特征較多，其包括典型的病損、不典型的病損、隱匿性和瘢痕性等情況。以往不典型和隱匿性的病損需要進行組織學檢查以輔助診斷，此方法對患者有一定的損傷，且通過各種實驗證實，這種方法在臨床診斷中，準確率并不高。主要是由于組織學檢查不但與子宮內膜的腺體和間質的密度有關，還與切片的選擇部位有關。尤其是對于不典型病損和隱匿性病損，可以借助于腹腔鏡鏡下放大進行更準確診斷。

在腹腔鏡下對子宮內膜異位癥進行外觀表現的檢查，要注意不但要觀察到患者的一般表現，同時還要進行細小結構的觀察，在氣腹形成后半小時，再次要觀察患者的盆腔情況[5]。通過不同外觀的子宮內膜異位癥患者的形態(tài)再結合患者的組織學，能夠對病變情況給予更好的判斷。典型病損中的紫藍色和棕褐色的病損部位中，組織學有含鐵血黃素顆粒，且有纖維化，患者的腺上皮較薄，間質較少，且細胞較為細小，而此種情況一般多見為陳舊性的病變組織[6]。而當患者出現有類似于月經期的子宮內膜時，則一般出現為腺體的塌陷，此時為激素敏感的活動期。而研究表明，子宮內膜異位癥的病變發(fā)展一般多經歷萌芽、出血、色素沉著與纖維化幾個過程。組織學可輔助醫(yī)生對患者的病變時期進行判斷。

總之，腹腔鏡對盆腔子宮內膜異位癥的診斷價值較大，其能夠觀察到患者的病變情況。醫(yī)生可結合腹腔鏡與活組織檢查結果，對患者給予早期診斷，以便實施早期治療。

[1]姜偉，林金芳，朱慧庭，等.腹腔鏡下63例盆腔子宮內膜異位癥外觀表現及組織學分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（12）：729-731.

[2]Lambrinoudaki IV,Augoulea A,Christodoulakos GE,et al.Measurable serum markers of oxidative stress response in women with endometriosis[J].Fertility and Sterility,2009,91(1):46-50.

[3]Weiss G,Maseelall P,Schott LL,et al.Adenomyosis a variant， not a disease?Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women's Health Across the Nation （SWAN）[J].Fertility and Sterility,2009,91(1):201-206.

[4]Kawashima M,Maeda N,Adachi Y,et al.Human leukocyte antigen-G,a ligand for the natural killer receptor KIR2DL4,is expressed by eutopic endometrium only in the menstrual phase[J].Fertility and Sterility,2009,91(2):343-349.

[5]陽艷軍，冷金花，董喆，等.子宮內膜異位癥與正常子宮內膜黏附過程的形態(tài)學分析[J].現代婦產科進展，2009，18（8）：561-564.

[6]Tuncay G,Kilic S,Yuksel B,et al.Heterogeneous appearance of VEGF （vascular endothelial growth factor） immunopositivity in cyst capsules of endometrioma[J].Acta Histochemica,2009,111(1):61-67.