鄧 偉，蔡立皓

(北京市隆福醫(yī)院，北京100010)

腰椎間盤(pán)突出癥是在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，由于外力的作用，造成椎間盤(pán)膨出、突出或纖維環(huán)破裂髓核脫出、壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生腰腿痛等癥狀的疾病。對(duì)于此病的治療存在手術(shù)和非手術(shù)兩類，但臨床上以保守治療居多，筆者采用電針華佗夾脊穴為主治療此病，取得了滿意的臨床效果。

1 臨床資料

1．1 一般資料

120例病人均來(lái)自我院骨科病房(2009年5月至2010年7月)，隨機(jī)分為電針治療組(電針組)60例，骶管滴注療法組(骶療組)60例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組患者性別、年齡、病程、嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史;②常發(fā)生于青壯年;③腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重;④脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限;⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)過(guò)于敏感或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，大趾背伸力減弱;⑥X線攝片檢查:脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤(pán)可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示腰椎間盤(pán)突出的部位及程度［1］。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤(pán)突出的診斷;②經(jīng)CT或MRI確診為腰椎間盤(pán)突出癥;③同意并簽署知情同意書(shū)者。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①大塊髓核突出引起嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者、馬尾神經(jīng)受壓及有其它手術(shù)指征者;②合并有肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;③精神病患者。

2 治療方法

2．1 電針組

2．1．1 取穴 病變椎間盤(pán)及上、下各1椎間盤(pán)兩側(cè)的夾脊穴。足太陽(yáng)型配患側(cè)或雙側(cè)環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、秩邊、承扶、殷門(mén)、委中、承山、昆侖;足少陽(yáng)型配環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)輔、懸鐘、足臨泣［2］。

2．1．2 操作 患者俯臥或側(cè)臥位，選用華佗牌0．25 mm ×(40～50)mm 和0．35 mm ×100 mm 不銹鋼針，穴區(qū)皮膚常規(guī)消毒后，采用夾持進(jìn)針?lè)焖俅倘肫は?，夾脊穴直刺1～1．5寸，環(huán)跳、秩邊穴直刺2～2.5寸，余穴直刺0．5～1．2寸，要求局部有酸脹或麻電感，環(huán)跳穴要求麻電感傳至足跟或引起下肢跳動(dòng)。夾脊穴接?xùn)|華 WQ－6F電針儀，采用疏密波，頻率為2/100 Hz，強(qiáng)度以針柄微微顫動(dòng)且患者能耐受為度，持續(xù)時(shí)間20 min。隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，療程間隔為3日，共治療2個(gè)療程進(jìn)行療效評(píng)定。

2．2 骶療組

2．2．1 基本配藥 0．9%氯化鈉注射液100 ml，香丹注射液 10 ml，腺苷鈷胺 1．5 mg，維生素 B1100 mg，地塞米松5 mg，2%利多卡因5 ml×2支。

2．2．2 操作 患者取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，充分暴露骶尾部皮膚，常規(guī)消毒皮膚，確定兩骶角連線中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，予2%利多卡因局麻成功后，使針尾與骶尾部呈45°角，斜向上進(jìn)針，遇突破感后，回抽無(wú)血液及腦脊液后，拔除針管，留置針頭，外接輸液泵，以110 ml/h速度泵入混合藥液120 ml，輸液完畢后，拔除針頭，以輸液貼封蓋針孔。5日治療1次，4次為1個(gè)療程，療程間隔為3日，共治療2個(gè)療程進(jìn)行療效評(píng)定。

3 療效觀察

3．1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］

治愈:腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作;好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善;無(wú)效:癥狀、體征無(wú)改善。

3．2 評(píng)價(jià)方法

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)，采用尼莫地平法:改善率=［(治療前積分－治療后積分)/治療前積分］×100%。臨床痊愈:≥95%;好轉(zhuǎn):≥30%，＜95%;無(wú)效:30%以下。

3．3 量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3．3．1 疼痛定量評(píng)定 采用模糊視覺(jué)疼痛量表(VAS)評(píng)分。

3．3．2 癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照J(rèn)OA下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］選取與腰椎間盤(pán)突出癥關(guān)系最為密切的癥狀(腰部疼痛與不適、下肢疼痛與麻木、步行能力)，臨床體征(直腿抬高試驗(yàn)、脊柱側(cè)彎及壓痛、感覺(jué)、肌力)，工作生活受限度(平臥翻身、站立、洗漱 、前屈、坐位、舉重物、行走)等3方面的不同表現(xiàn)確定不同的積分(總分31分)，分值越小療效越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SAS8．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)，以P＜0.01作為具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)果

5．1 兩組總體療效比較

表1 兩組療效比較 例

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組有效率相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組痊愈率相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，電針組優(yōu)于骶療組。

5．2 疼痛的定量評(píng)定

表2 兩組治療前后的VAS疼痛分值比較(±s)

表2 兩組治療前后的VAS疼痛分值比較(±s)

注:與治療前比較，△△P＜0.01;與骶療組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01。

個(gè)療程后電針組 60 8．37 ±0．57 5．35 ±0．72△△▲ 1．86 ±0．85組別 例數(shù) 治療前 1個(gè)療程后 2△△▲▲骶療組 60 8．41 ±0．32 6．21 ±0．83△△ 3．78 ±0．48△△

5．3 即時(shí)鎮(zhèn)痛效果

表3 兩組第1次治療后的VAS疼痛分值比較(±s)

表3 兩組第1次治療后的VAS疼痛分值比較(±s)

注:與治療前比較，△P＜0.05;與骶療組比較，▲P＜0.05。

次治療后電針組 60 8．37 ±0．57 6．98 ±0．79組別 例數(shù) 治療前 第1△▲骶療組 60 8．41 ±0．32 7．36 ±0．26△

5．4 癥狀、體征的綜合評(píng)定(反應(yīng)腰椎功能的改善情況)

表4 兩組治療前后總體評(píng)分情況(±s)

表4 兩組治療前后總體評(píng)分情況(±s)

注:與治療前比較，△△P ＜0.01;與骶療組比較，▲P ＜0．05。

個(gè)療程治療后電針組 60 22．15 ±3．96 9．54 ±1．78組別 例數(shù) 治療前 2△△▲骶療組 60 21．78 ±4．53 10．65 ±2．37△△

5．5 隨訪結(jié)果

兩個(gè)療程結(jié)束3個(gè)月后，共完成隨訪 108例(90%)，其中來(lái)院隨訪68例，其余為電話隨訪。電針組隨訪56例，其中6例患者癥狀、體征總分較療程結(jié)束后增高，50例基本維持治療后狀態(tài);骶療組隨訪52例，其中14例患者癥狀、體征總分較療程結(jié)束后增高，38例基本維持治療后狀態(tài)。

表5 治療后3個(gè)月療效隨訪表 例(%)

6 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病之一，也是根性坐骨神經(jīng)痛的主要病因。以往機(jī)械性壓迫被認(rèn)為是致痛的直接原因，所以切除突出的椎間盤(pán)以解除神經(jīng)根受壓曾是臨床治療的首選方法，但事實(shí)上經(jīng)非手術(shù)療法治愈的大部分患者在復(fù)查CT、MRI時(shí)顯示椎間盤(pán)突出部分依然存在［4］，表明引起腰腿痛的主要原因在于神經(jīng)根發(fā)炎或敏感，因此松解粘連、減輕神經(jīng)根炎性水腫才是治療此病的關(guān)鍵所在。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)有“腰腿痛”、“坐臀風(fēng)”、“腿股風(fēng)”之稱，并可將其歸為“腰痛”、“痹證”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此病的致痛原因，多由于肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，加之勞損外傷經(jīng)脈受損，絡(luò)脈不和;亦或坐臥濕冷，冒雨涉水，寒濕之邪留滯經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)痹阻不通而引發(fā)腰腿痛。其病位在腰、腿，主要涉及足太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)。因此，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，針灸治療中常選用此二經(jīng)的穴位治療。

夾脊之名首見(jiàn)于《足臂十一脈灸經(jīng)》，謂:“足太陽(yáng)脈，出外踝婁中，上貫?zāi)Y，出于郄;支之下□;其直者貫□，夾脊□□，上于頭［5］”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中亦有散在記載，但此時(shí)夾脊一詞主要是作為描述經(jīng)絡(luò)循行或確定針刺部位的解剖用語(yǔ)。夾脊穴，又名華佗夾脊穴，屬經(jīng)外奇穴，近代承淡安的《中國(guó)針灸學(xué)》中明確提出了夾脊穴的定位:自第1胸椎之下至第5腰椎之下為止，每椎從脊中旁開(kāi)五分，計(jì)左右共三十四點(diǎn)［6］。此穴位于背部，督脈兩側(cè)，伴足太陽(yáng)膀胱經(jīng)下行，是督脈與足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣匯聚之處。督脈為“陽(yáng)脈之?！保偠街T陽(yáng);太陽(yáng)主表，為一身之藩籬，乃衛(wèi)陽(yáng)布達(dá)之處，足太陽(yáng)主“筋所生病”，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，故筋之調(diào)柔，動(dòng)作不衰，除需要肝血的濡潤(rùn)外，尚有賴于陽(yáng)氣的通達(dá)，因此針刺相應(yīng)部位夾脊穴并配合足太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)的腧穴，起到了通陽(yáng)宣痹、行氣活血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為夾脊穴處有相應(yīng)椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及其伴行的動(dòng)、靜脈叢分布。在病變部位取夾脊穴，用電針直接作用于受累節(jié)段的神經(jīng)根，有效地改善了周圍組織的微循環(huán)，消除了局部的充血、水腫;通過(guò)疏密波的交替性變化，使肌肉有力的牽拉椎體，充分地緩解了椎間關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的緊張狀態(tài)，使紊亂的椎間關(guān)節(jié)得到修復(fù)［7］，同時(shí)還可通過(guò)促進(jìn)外周炎性組織阿片肽的釋放而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，達(dá)到了消炎鎮(zhèn)痛的目的。

骶管滴注療法是將配置的混合藥液在短時(shí)間內(nèi)從骶管中滴入，液體在硬膜外腔形成一定壓力，這種壓力和沖擊力可以剝離局部神經(jīng)根與硬膜外腔的粘連，同時(shí)促使突出髓核的回納［8］。混合藥液中激素具有改善局部循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性、減輕水腫的作用，同時(shí)可抑制炎性細(xì)胞的遷移及炎癥介質(zhì)的釋放，減輕了炎癥反應(yīng)。而利多卡因能阻滯疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，具有迅速鎮(zhèn)痛和松解平滑肌的作用［9］。B族維生素類藥物容易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，加快了神經(jīng)細(xì)胞中核酸、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和再生的功能。而香丹注射液能夠改善血液循環(huán)障礙，達(dá)到活血化瘀的目的。

本次研究結(jié)果顯示電針夾脊穴與骶管滴注療法均為治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效方法，兩者有效率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在痊愈率上電針組優(yōu)于骶療組。兩種療法對(duì)于疼痛、腰部整體的功能活動(dòng)均有明顯的改善作用，而電針組在即刻、遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果及腰椎整體功能康復(fù)上仍優(yōu)于骶療組，同時(shí)復(fù)發(fā)率較低，因此可以說(shuō)電針夾脊穴是保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的可靠方法之一，值得在臨床上推廣。

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