李寶麗

2010年 1月,衛(wèi)生部決定在全國范圍內開展"優(yōu)質護理服務示范工程“活動,以優(yōu)化護理環(huán)境和資源,保障護理安全,切實提高服務質量及患者滿意度。臨終關懷是使病人在有限的生存期間內,在充滿人間溫暖的氛圍中,安詳而平和、舒適而尊嚴、無憾無怨地離開人世。我國 81%的臨終病人為60歲以上的老人,引起死亡的主要疾病是心腦血管疾病、惡性腫瘤等,這些疾病的發(fā)展過程往往相對緩慢,導致大多數(shù)病人在疾病與死亡之間掙扎[1]。這一點在老年干部病房尤為突出,我科將優(yōu)質護理服務應用于臨終關懷,取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2010年 1月 ～2011年 4月,我院住院并死亡且住院時間大于 30 d的老年病人 36例,男 25例,女 11例。年齡 65～95歲,平均 78.6歲。文化程度:小學 7例,初中 18例,高中 10例,大學 1例?；橐鰻顟B(tài):有配偶 22例,無配偶 14例。職業(yè):離退休干部 33例,商人 2例,工人 1例。

2 優(yōu)質護理服務內容

2.1 做好基礎護理,減輕病人痛苦

基礎護理更能體現(xiàn)優(yōu)質護理服務,臨終病人由于長期臥床,伴有多器官衰竭、咳嗽不暢及排泄異常且多有意識障礙。因此,應加強病情觀察和基礎護理,定時為病人翻身,做好鼻飼護理,保持床鋪干燥整潔,清理呼吸道分泌物,預防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,以提高病人的生存質量。全部病人給予深靜脈穿刺置管,便于藥物治療的實施,同時避免病人遭受多次穿刺的痛苦。在救治無望、生活質量又很低的情況下,征得病人及家屬的同意,停止一切有創(chuàng)性治療,盡量少打擾病人,讓其舒適、安詳而有尊嚴地離開人世。

2.2 疼痛護理

疼痛往往是癌癥病人最強烈的不適,護士應關愛、鼓勵、同情病人,讓病人聽自己喜歡的音樂,暫時忘記或緩解疼痛,穩(wěn)定病人的情緒,對于一般性疼痛的病人選用第Ⅰ階梯解熱鎮(zhèn)痛類藥物,持續(xù)疼痛的選用第Ⅱ階梯弱阿片類藥物,強烈持續(xù)疼痛選用第Ⅲ階梯強阿片類藥物[2]。

2.3 病人心理社會支持

臨終病人由于不堪忍受疾病的折磨,常有呻吟、恐懼、煩躁、孤獨感等表現(xiàn),甚至產生悲觀厭世的對抗心理,可允許家屬陪伴,護士勤巡視病房,讓病人感覺到親情、社會的關心。尊重臨終病人的權利和人格,無論病人是清醒還是昏迷,護士工作都要一絲不茍。

與病人家屬、親戚、朋友、單位領導及同事等建立聯(lián)系,加強病人的人際關系,親屬多陪伴,親屬間多表達愛,消除既往的隔閡,在心理、感情、精神上予以病人支持,疏導、安慰、傾聽病人需求,并盡量予以滿足。適時告知病情,讓病人以積極的心態(tài)安排好有限的時間,降低對死亡的恐懼,平靜的面對死亡和接受死亡。

2.4 對病人家屬的支持

病人家屬因長時間照顧病人,身心疲憊,當病人的情況逐漸惡化時易產生灰心、失望,甚至焦慮、抑郁,護士應注重與家屬溝通,指導家屬正確面對、接納病人,并向家屬說明其情緒對病人的影響,盡量滿足家屬的需求,指導他們參與護理計劃,為他們創(chuàng)造一個溫馨、和諧的環(huán)境,讓家屬陪病人一起度過人生的最后時光。

2.5 死亡教育

死亡教育是臨終關懷的重要組成部分之一,教育病人及家屬如何坦然地對待死亡。在實施過程中,首先選擇適當?shù)臅r機讓病人知道自己的真實病情,得知預后,幫助病人理解生存的意義在于質量的好壞。

3 評價內容

(1)由責任護士調查病人及其家屬對死亡的接受情況及服務滿意度,在病人神志清醒時調查病人對護理質量的滿意程度。(2)病人的滿意度是指病人對住院環(huán)境、治療、護理的實施情況及對護理人員、家屬、單位及社會給予的支持是否滿意,分為滿意、較滿意、一般、不滿意四個等級。(3)家屬的滿意度指對醫(yī)護人員在病人臨終階段對病人所采取的一切措施以及護理人員對家屬的關懷和支持是否滿意。

4 統(tǒng)計學處理

病人及其家屬對優(yōu)質護理服務滿意情況比較采用等級資料的 W ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。

5 結 果(表 1)

表1 36例病人及其家屬對護理服務滿意情況 例(%)

5 討 論

臨終階段是指一個人因不可治愈的疾病或年老而導致生理功能不可逆轉地趨于衰竭、生命活動即將終結的持續(xù)階段。美國以病人已無治愈希望、估計存活期不超過 60 d為限;日本以病人 3～6個月生存期為限;英國以預后 1年或不超過 1年為限;一些國家從垂危病人住院治療開始計算,平均期限約為 17.5 d。在我國,一般以病人處于疾病晚期、死亡發(fā)生前的2～3個月作為臨終期限[3]。

5.1 社會需求

老齡人口數(shù)目的巨大增長對社會和個人資源提出了挑戰(zhàn),例如對一個患有慢性疾病的老人來說,家屬的照料時間可能會超過 10年,很大一部分護理者有經(jīng)濟困難,很多護理者本身就是老年人和身體虛弱的人,長期的護理可導致其發(fā)病率的增加。接近 90%的護理者敘述他們在護理其所愛的人時需要更多的幫助,如個人照料、護理、交通運輸、沒有收入來源、在社會上地位的喪失[4]。所有這些更需要優(yōu)質臨終關懷來解決,即把個體作為一個有特性和需求的個人進行治療;確保病人的愿望、恐懼和擔心盡可能得到討論和強調;護理照料的目的是根據(jù)病人珍視和表達的意愿,使其最小程度地遭受痛苦,最大程度地提高生活質量;負責醫(yī)師應與病人及其護理者充分交流,討論目前治療方案的優(yōu)點或治療持續(xù)疼痛的常規(guī)步驟。

5.2 對待臨終病人要進行全面、舒適照護

照護是臨終關懷的主旨,貫穿于臨終關懷的全過程。在臨終醫(yī)療護理與日常生活照料中,照護要做到全面、舒適。首先,要為臨終老人提供足夠的照護資源,因為老年人尤其是高齡老人臨終前大多臥床不起,需要他人照料。2000年“中國高齡老年人口健康調查”資料顯示[5],臨終前臥床不起者占死亡老人的 68.8%,健康和不臥床的占 31.2%。在死亡的高齡老人中,完全需要他人照料 1周的占 19.6%,需要照料 3個月者占 17.2%,需要照料 2年者占 4.9%,需要照料 2年以上的為 6.7%。并且調查顯示,完全由他人照料的高齡老人,有 85%以上是由家庭成員提供照料,在農村由家庭成員提供照料的比例最高為 90%。不論城市還是農村,照料者都以子女、孫子女為最多,而由社會工作者、保姆提供照料的比例較低。這就要求護理工作者不僅關心臨終病人的治療,還要對提供照顧者做好心理疏導。

5.3 滿足臨終病人心理需求

心理需求主要來自以下方面:正當需要得不到滿足;對死亡的恐懼;對家人不放心、擔心親友悲傷等。臨終者的心理、性格較平時有較大變化,優(yōu)質臨終護理服務因人、因病而異,其基本要求是細心、體貼。具體方式包括:了解并盡可能幫助臨終老人了卻心愿;開導釋疑,緩解心理焦慮與死亡恐懼;親友陪伴身邊。有至親至愛的人陪伴身邊對臨終者是最大的安慰。觸摸式護理是大部分臨終老人樂意接受的一種護理方式,親人或醫(yī)護人員陪坐在老人床邊,握住他/她的手,耐心傾聽其訴說或一起回憶有趣的往事,這會起到很大的心理安撫作用。對體力極度虛弱而無力進行語言交流的老人,可以通過和善的神態(tài)與手勢讓其感受到人間的溫暖和愛意。正如香港臨終服務會主任鐘淑子女士[6]所言,醫(yī)師和護士所能做的就是保證臨終病人獲得一直到死亡的照護,“不論你的情況有多壞,我們仍然能夠盡一切努力減輕你的痛苦,我會陪伴你度過這些困難的日子,不會離你而去”。

5.4 優(yōu)質護理服務是社會發(fā)展需求

優(yōu)質護理服務在臨終病人中的應用后,護理服務質量和病人及其家屬滿意度均得到了明顯提高,護士的權益和身心健康也得到了保障。在今后的臨床護理工作中,應當根據(jù)所取得的效果,在提高基礎護理及?？谱o理質量、加強病房服務管理上,多動腦筋、下功夫,以期最有效地利用有限的人員和物質資源,達到令病人、醫(yī)院、社會、政府都滿意的效果,同時探索更合理、更高效的護理模式,以推動護理事業(yè)的發(fā)展。

總之,優(yōu)質臨終關懷的最終目標是要達到四贏[7]:病人贏—獲得生活品質的提升及善終;家屬贏—因生死兩相安而順利度過哀傷;醫(yī)師、醫(yī)院贏—達到醫(yī)療使命并且獲得合理報酬;國家贏—節(jié)省了不必要的資源及提升了精神文明的國家形象。病人臨終時保持尊嚴、無痛苦;沒有接受導致痛苦加深的有創(chuàng)治療和過多的無效搶救;握著親人的手,在醫(yī)務人員的陪伴中祥和安靜地離開人世,這應該是一種理想的臨終狀態(tài),是優(yōu)質臨終關懷所要達到的目的。

[1] 孟憲武,崔以泰主編.臨終關懷[M].天津:天津科學技術出版社,2002:1.

[2] 李 文.晚期癌癥病人的臨終關懷與護理[J].護理實踐與研究,2009,5(7):50.

[3] Truog RD,Gst AF,Brackett SE,et al.Recommendations for end of lifecare in the intensive care unit:Theethics committee of the society of critical care medicine[J].Crit Care MED,2001,29:2332.

[4] 陳愛萍.老年病人臨終關懷進展[J].中華護理雜志,2003,38(7):557.

[5] 陳 蕃,李偉長主編.臨終關懷與安樂死曙光[M].北京:中國工人出版社,2004:224-235.

[6] Prince-PaulM.Understanding themeaning of socialwell-being at the end of life[J].Oncol Nurs form,2008,35(3):365-371.

[7] 王英偉主編.安寧療護導言?安寧縵和醫(yī)療臨床工作指引[M].臺灣:財團法人中華民國安寧照顧基金會出版,2000:1-4.