熊 敏 吳丹葉 彭慶雄

機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)是ICU常見的兩種治療手段，在機械通氣治療中，實施有效的腸內(nèi)營養(yǎng)，能改善營養(yǎng)攝取、降低重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要相關(guān)因素［1］。反流和誤吸又是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的和最危險的并發(fā)癥，據(jù)報道，鼻飼引起吸入性肺炎發(fā)生率為10% ～43%［2］，一旦發(fā)生反流和誤吸，引起吸入性肺炎，反而加重了患者的病情。如何有效預(yù)防鼻飼液反流和誤吸，我科從2010年1月開始應(yīng)用集束化護理進行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～12月132例機械通氣并實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為實驗組，男86例，女46例。年齡1～89歲，平均55.38歲。原發(fā)病:COPD 32例，顱腦外傷22例，腦出血25例，腦梗死9例，復(fù)合傷9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后10例，肺炎8例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死3例，其他9例。選擇2009年1～12月117例機械通氣并實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為對照組，男73例，女44例。年齡3～85歲。平均54.42歲。原發(fā)病種類為:COPD 29例，顱腦外傷18例，腦出血21例，腦梗死11例，復(fù)合傷7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后7例，肺炎6例，急性左心力衰竭5例，心肌梗死2例，其他11例。兩組所選病例均經(jīng)鼻胃管實施腸內(nèi)營養(yǎng)(瑞代、瑞能或能全力)，進行機械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)時間均在2 d以上，實驗組腸內(nèi)營養(yǎng)平均時間8.62 d，對照組平均9.12 d。兩組患者在年齡、性別、病種和腸內(nèi)營養(yǎng)時間上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，實驗組實施集束化護理，具體如下。

1.2.1 集束化護理前期準備工作 科內(nèi)成立循證護理小組，應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞，收集資料，對收集的資料進行可靠性和臨床應(yīng)用性的評估，確定結(jié)論。將經(jīng)篩選所得的資料進行捆綁，形成流程和指引。指導(dǎo)護士按流程和指引對機械通氣并實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者進行護理干預(yù)。

1.2.2 集束化護理干預(yù)措施 留置胃管操作中的措施:常選用14號胃管，胃管插入深度為55～60 cm;同時使用三種方法進行胃管位置的確定;采用稠質(zhì)的管道膠布，撕成Y型固定胃管;每班檢查記錄胃管插入深度。腸內(nèi)營養(yǎng)實施中的措施:床頭抬高30°～45°臥位;使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度，速度從慢到快，總量從少到多;每6 h回抽胃液一次，檢查胃內(nèi)容物殘留量。人工氣道管理的措施:每班測量一次氣管插管或氣管套管的氣囊壓力，使其壓力保持在25～30 cmH2O;按需吸痰，動作輕柔，每次吸痰時間勿超過10～15 s，吸痰過程中若出現(xiàn)強烈咳嗽則立即停止吸痰。

1.3 診斷標準

1.3.1 反流、誤吸的判定 鼻飼中或鼻飼后患者突然出現(xiàn)嘔吐、劇烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物顏色近似腸內(nèi)營養(yǎng)液的淺黃色或乳白色，或伴有營養(yǎng)液氣味。可用葡萄糖氧化酶試紙和血糖儀測定痰中是否含糖，當數(shù)值超過1.1 moml/L 時為陽性［3］。

1.3.2 吸入性肺炎診斷標準［4］有明顯誤吸史，胸部X光片出現(xiàn)新的浸潤性陰影，伴下列表現(xiàn)之二者:(1)發(fā)熱:體溫在38.3℃以上，或較前升高1℃以上。(2)膿痰或痰量明顯增多。(3)肺部出現(xiàn)新的濕性羅音。(4)白細胞總數(shù)或中性粒細胞增高。(5)血氣分析提示急性Ⅰ型呼吸衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，對兩組患者反流及誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生情況采用獨立樣本χ2檢驗。α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者反流及誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

集束化干預(yù)又稱為集束化治療或捆綁式治療，即集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束化護理是指一組護理干預(yù)措施，每個因素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，它們的共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［5］。集束化干預(yù)可根據(jù)本單位的具體情況制定，我科分別從插胃管過程、腸內(nèi)營養(yǎng)實施中和人工氣道三方面歸納，將一系列有循證依據(jù)的護理措施捆綁在一起運用，使發(fā)生率明顯下降。一旦發(fā)生反流要立即停止鼻飼，負壓吸出反流物，為防止進一步發(fā)生吸入性肺炎，及時發(fā)現(xiàn)反流很關(guān)鍵。

3.1 留置胃管操作中的護理干預(yù)及依據(jù)

(1)選用內(nèi)徑小、柔韌的鼻胃管。胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全，故易發(fā)生胃內(nèi)容物反流。胃管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機會亦相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生［6］。(2)胃管插入深度為55～60 cm。若按常規(guī)插入45～55 cm，胃管前端僅到達胃底部或賁門入口處，應(yīng)再插入7～10 cm，使胃管前端到胃體部或幽門處，食物不易反流［7］。(3)按“打氣聽診法”—“檢測氣泡法”—“胃液回抽并測pH”三步，三種方法聯(lián)合應(yīng)用來確定胃管位置是否在胃內(nèi)，以提高準確率。Kearns等［8］認為，單獨使用聽診方法的準確率為84%，回抽胃內(nèi)容物的準確率為50%，測pH值法的準確率為56%。(4)綢質(zhì)管道膠布粘性較普通透氣膠布強，再加用一條膠布將胃管固定在面頰部，胃管尾端置于枕頭邊，利于防止患者拔管。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)實施中的護理干預(yù)及依據(jù)

(1)有研究報道，給予患者30°～45°臥位，并且鼻飼中和鼻飼后30 min內(nèi)仍保持半臥位，有利于食物借助動力作用，進入小腸通過幽門加速胃排空，減少胃潴留，有利于減少反流及誤吸［9］。(2)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度，開始速度為30 ml/h，從慢到快，總量從少到多，讓患者逐步適應(yīng)。盡量避免夜間輸注，因為夜間持續(xù)輸注比一次性投給或間斷輸注更容易增加誤吸、反流的發(fā)生率［9］。(3)反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系。按科內(nèi)制定的“胃殘留量評估及鼻飼速度調(diào)整流程”，每6 h回抽胃管1次，檢查胃內(nèi)容物殘留量，大于50 ml的部分棄之，并根據(jù)殘留量調(diào)整鼻飼速度;若持續(xù)＞150 ml，或出現(xiàn)嘔吐，則暫停輸入并加服多潘立酮等胃動力藥。丟棄胃殘余液是否會影響患者電解質(zhì)失衡，有研究發(fā)現(xiàn)［3］，再注組和丟棄組患者的電解質(zhì)水平?jīng)]有明顯區(qū)別，但再注組8例中并發(fā)癥發(fā)生率高(2例堵管、1例腹瀉和惡心)，丟棄組未發(fā)生并發(fā)癥。

3.3 人工氣道的護理干預(yù)及依據(jù)

氣管插管或氣管套管的氣囊每8 h用氣囊測壓表測壓3次，使壓力保持在25～30 cm H2O，防止氣管導(dǎo)管型號、機械通氣持續(xù)時間及參數(shù)變化、吸痰、體位等因素影響到氣囊壓力變化［10］，達到較好的氣道密閉性，防止吸入性肺炎的發(fā)生。嚴格把握吸痰指征和每次吸痰持續(xù)時間，觀察吸痰過程中患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)強烈咳嗽、煩躁，立即停止吸痰。

實驗組發(fā)生返流的7例患者中，1例三種檢測方法均通過，但從床邊X光拍片中顯示:胃管呈U型盤在食管中。1例先留置了胃管，打氣聽診法和氣泡檢驗法通過，但回抽沒有液體，經(jīng)支氣管纖維鏡氣管插管時，發(fā)現(xiàn)胃管誤入右側(cè)支氣管(患者神志不清，無嗆咳)。筆者認為，三種方法聯(lián)合檢驗胃管是否在胃內(nèi)，還存在弊端，金標準是通過X光拍片證實，但在臨床中無法推廣。

4 小結(jié)

集束化護理干預(yù)是以循證依據(jù)為基礎(chǔ)，具有科學(xué)性、實踐性，是一種主動預(yù)防措施，提前預(yù)見問題，積極干預(yù)，具有目的性，真正達到了有效預(yù)防鼻飼液反流及誤吸的發(fā)生。

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