盧玉林 殷婕 范平 陳名睿 李莉 陳劍 秦亞輝

(昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤醫(yī)院,云南昆明650118)

肺部感染目前已超過(guò)泌尿系統(tǒng)感染,成為最常見的醫(yī)院獲得性感染,其中,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)占醫(yī)院獲得性感染的27%[1]。全麻患者經(jīng)口氣管插管后可能使口咽致病菌因插管動(dòng)作進(jìn)入到下呼吸道,并失去對(duì)口腔的自潔能力,口腔處于開放狀態(tài),進(jìn)而增加發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的機(jī)會(huì)。筆者研究經(jīng)口氣管插管全麻患者在氣管插管前口咽去污染情況,探討口咽去污染對(duì)全麻患者口咽部細(xì)菌菌種的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年3～11月需要經(jīng)口氣管插管行全身麻醉的擇期手術(shù)患者250例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為:擬經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的全麻患者;機(jī)械通氣時(shí)間大于4 h;插管前患者清醒合作,可以自行刷牙及口咽含漱。病例排除標(biāo)準(zhǔn):插管前有口腔疾患或感染的患者;術(shù)前已發(fā)生肺部感染的患者;插管前不能配合的患者。將250例患者隨機(jī)分為A、B、C、D、E五組,每組50例。五組一般資料比較差異無(wú)顯著意義(P＞0.05),具有可比性(表1,2)。

表1 五組患者原發(fā)疾病的分布情況(例)

表2 五組患者口咽含漱前基礎(chǔ)菌種出現(xiàn)率例(%)

1.2 方法 (1)A組(對(duì)照組):不采用任何干預(yù)手段;(2)B組:采用相同的牙刷及非抑菌牙膏進(jìn)行正常的刷牙。具體方法為:刷后牙時(shí),刷毛與牙齒呈45°,然后轉(zhuǎn)動(dòng)刷頭。上頜由上向下刷,下頜由上向下刷,各部位重復(fù)刷10次,里外面刷法相同。上、下頜前牙唇面刷法與后牙方法相同。刷上前牙腭面和下前牙舌面時(shí),將刷頭堅(jiān)立,上牙由上向下刷,下牙由下向上刷。刷上下牙咬合面時(shí),將牙刷置于牙齒咬合面上,稍用力以水平方向來(lái)回刷?？偹⒀罆r(shí)間不低于3 min;(3)C組、D組、E組分別采用生理鹽水、0.1%的聚維酮碘(PVP-Ⅰ)、0.12%的醋酸洗必泰進(jìn)行口咽含漱,要求患者充分含漱口腔的每個(gè)部位,包括咽喉部,含漱時(shí)間為1 min。四個(gè)實(shí)驗(yàn)組患者的干預(yù)行為均在氣管插管前30 min進(jìn)行。

1.3 樣本采集 采集經(jīng)口氣管插管患者上腭中點(diǎn)口咽部分泌物。每次標(biāo)本采集的棉拭子統(tǒng)一大小(棉拭子前端直徑統(tǒng)一為4 mm),采集部位固定,采集時(shí)統(tǒng)一在患者上腭中點(diǎn)旋轉(zhuǎn)1周。固定采集人員,避免手工誤差。第一次標(biāo)本采集:在氣管插管前、患者未行刷牙及口咽含漱前采集第1次口咽部標(biāo)本,采集時(shí)囑患者張口,避免棉拭子接觸采集部位以外的任何地方。第二次標(biāo)本采集:第一次標(biāo)本采集完畢后,患者進(jìn)行常規(guī)刷牙及口咽含漱,30 min后行氣管插管。插管成功后采集第2次口咽部標(biāo)本,具體操作為在麻醉醫(yī)生幫助下,在放置牙墊前固定氣管導(dǎo)管,充分暴露口腔后采集。患者使用一次性氣管導(dǎo)管,統(tǒng)一消毒喉鏡,同時(shí)避免麻醉醫(yī)生插管過(guò)程中污染導(dǎo)管或者污染口腔。第三次標(biāo)本采集:氣管插管機(jī)械通氣后4 h,采集第3次口咽部標(biāo)本,助手解開固定的牙墊及膠布,固定氣管導(dǎo)管,充分暴露口腔后采集。操作完畢后重新妥善固定氣管導(dǎo)管。B、C、D、E組按照上述時(shí)間采樣,A組為對(duì)照組不進(jìn)行干預(yù),但采樣時(shí)間仍按照上述時(shí)間進(jìn)行。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采用咽拭子標(biāo)本采集管,采集后30 min內(nèi)送檢。選用血瓊脂平板、麥康凱平板、TTC沙氏培養(yǎng)基、巧克力平板培養(yǎng),先涂布第一區(qū),第二、三、四區(qū)用接種環(huán)劃線,血瓊脂平板、巧克力平板置于35℃恒溫CO2孵育箱內(nèi)(CO2濃度為5%)培養(yǎng),麥康凱平板、TTC沙氏置于35℃恒溫孵育箱內(nèi)培養(yǎng),24 h后,分離可疑致病菌落,使用梅里埃公司手工鑒定板條鑒定菌種。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察五組口咽含漱后,氣管插管后4 h口咽菌種出現(xiàn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表3)

表3 五組患者口咽含漱后、氣管插管后4 h口咽菌種出現(xiàn)率例(%)

3 討論

3.1 減少氣管插管患者口咽部細(xì)菌粘附的意義正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌,如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌,但腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌等非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌分離率小于5%;全麻病人如果住院時(shí)間延長(zhǎng),機(jī)體防御功能常受損害,極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌的定植,尤其是革蘭氏陰性桿菌定植的概率明顯增加[2]。減少氣管插管患者口咽部細(xì)菌粘附、清除口咽部細(xì)菌的定植,與降低呼吸道感染的發(fā)生率有著重要的關(guān)系。只有降低機(jī)體內(nèi)有害病菌的進(jìn)入數(shù)量,才能有效地控制其大量的繁殖。本研究為全麻患者刷牙和口咽含漱,可以減少口咽部粘附的菌種數(shù)量,在很大程度上可以降低氣管插管動(dòng)作導(dǎo)致的致病菌延氣管導(dǎo)管進(jìn)入到下呼吸道的數(shù)量和機(jī)率,從而降低術(shù)后發(fā)生呼吸道感染的幾率。

3.2 口咽去污染(SOD)方法的選擇和效果 刷牙是控制和去除牙菌斑的最基本和最有效的方法[3]。Pearson LS 1996年及2002年的研究中表明,泡沫刷子很難去除口腔隱蔽腔隙的牙菌斑,而且也不能完全去除牙齒或者口腔黏膜表面的顯而易見的牙菌斑。而牙刷可以去除牙菌斑,甚至是可以完全去除明顯的牙菌斑[4]。本研究中B組患者使用了牙刷,結(jié)果表明,其在減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部定植細(xì)菌菌種方面沒有效果。而本研究中的口咽含漱相當(dāng)于沖洗法,可以達(dá)到有效殺滅部分菌種以及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用。

本研究口咽去污染藥物選用了生理鹽水、醋酸氯己定以及聚維酮碘。目前化學(xué)的清潔方法運(yùn)用最廣泛的是醋酸氯己定進(jìn)行口腔清潔[5]。國(guó)內(nèi)外運(yùn)用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理的研究表明,氯己定作為一種有效的、廣譜的殺菌劑,針對(duì)院內(nèi)感染的有氧及厭氧菌,可以殺死大多數(shù)的細(xì)菌[6],局部刺激及過(guò)敏反應(yīng)都很少見。聚維酮碘其殺死微生物功能由非復(fù)合碘(游離碘、有效碘、活性碘)所決定,具有極強(qiáng)的氧化作用,當(dāng)接觸到黏膜時(shí)逐漸分解,緩慢釋放出活性碘,氧化細(xì)菌原聚蛋白的活性基因,并與蛋白的氨基化合使其變性,從而達(dá)到殺菌目的,對(duì)細(xì)菌、芽孢、真菌和病毒都有很強(qiáng)的殺滅能力,對(duì)黏膜無(wú)刺激[7]。

綜上所述,聚維酮碘與醋酸氯己定口咽去污染后可以減少革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陰性雙球菌的數(shù)量,從而降低由于插管動(dòng)作使口咽部該兩種細(xì)菌順延氣管導(dǎo)管下移到下呼吸道的數(shù)量。醋酸氯己定有抑制革蘭氏陰性桿菌生長(zhǎng)的作用。此外,常規(guī)刷牙及生理鹽水口咽含漱僅對(duì)口咽有清潔作用,不能殺滅口咽常見細(xì)菌。

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