胡彥卿

解放軍73301部隊(duì)醫(yī)院放射科，福建 福清 350300

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，大部分都是實(shí)質(zhì)性病變，囊性轉(zhuǎn)移瘤較為少見(jiàn)，特別是原發(fā)病灶不清楚，又僅以頭疼為首發(fā)特征的腦內(nèi)囊性轉(zhuǎn)移瘤，較難診斷。為提高大家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將遇到的2例囊性顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

病例2：患者，女，63歲，頭暈頭疼伴全身無(wú)力1月，最近加重伴意識(shí)障礙、惡性、嘔吐入院，查體：T、P、Bp均正常，血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)值是13 ×109/L，頸部、鎖骨上及淺表淋巴結(jié)（一）。雞胸，右下肺可聞及少量干羅音，心血管未聞及雜音，心電圖正常，肝、脾肋下未觸及。生化正常，腰穿腦脊液壓力稍增，高入院后X線胸片示：兩上肺陳舊性病灶。纖維支氣管鏡肺泡灌洗未找到癌細(xì)胞。頭顱MRI示顱內(nèi)異常信號(hào)，右側(cè)頂葉見(jiàn)類圓形異常信號(hào)，T2WI及水抑制均呈中央高信號(hào)，邊緣等信號(hào)，T1WI呈中央低信號(hào)，邊緣等信號(hào)，有輕度占位征像，周圍可見(jiàn)片狀水腫區(qū)；增強(qiáng)后病灶均可環(huán)形強(qiáng)化，可見(jiàn)壁內(nèi)結(jié)節(jié)，中央見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)。CT導(dǎo)向立體定位穿刺術(shù)，病理學(xué)檢查為轉(zhuǎn)移性腺癌，（如圖5-7）。

病例1：患者，男，29歲，持續(xù)輕微頭疼1月，最近頭疼加重伴頭暈入院，查體：臉部、背部可見(jiàn)多發(fā)皮疹，無(wú)化膿、破潰，全身淺表淋巴未觸及腫大。雙肺葉叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率72次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，全腹未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/分。查胸部X線示兩肺正常，生化正常、腦脊液(一)，囊蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(一)，頭顱MRI示雙側(cè)大腦半球及小腦見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，最大一個(gè)直徑約2. 0cm，T2WI呈明亮的高信號(hào)，T1WI、水抑制均成低信號(hào)，邊緣銳利，未見(jiàn)明顯腦水腫及占位效，增強(qiáng)呈輕微環(huán)狀強(qiáng)化（如圖1-4）。CT導(dǎo)向立體定位穿刺術(shù)，病理學(xué)檢查為囊性小細(xì)胞未分化轉(zhuǎn)移癌。

2 討 論

2.1 囊性轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn) 腦內(nèi)囊性轉(zhuǎn)移瘤系病灶迅速生長(zhǎng)、壞死所致，其囊多欠規(guī)則，無(wú)明顯張力感，囊壁多毛糙或可見(jiàn)腫瘤的實(shí)質(zhì)部分[1]。顱內(nèi)囊性轉(zhuǎn)移瘤較為少見(jiàn)，可單發(fā)，也可多發(fā)，影像學(xué)根據(jù)囊壁的不同分為光滑型、結(jié)節(jié)型、毛糙型。轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)于中老年人，原發(fā)灶男性以肺癌居多，女性以乳腺癌居多，轉(zhuǎn)移部位多見(jiàn)于幕上及灰白質(zhì)交界區(qū)。囊性轉(zhuǎn)移瘤約占腦腫瘤的0.18%。其病理基礎(chǔ)為腫瘤組織缺乏血供，導(dǎo)致瘤組織內(nèi)部大面積壞死、溶解、液化而形成囊腫。大部分患者以頭疼為首發(fā)癥狀，部分患者以局限性癲癇發(fā)作為特征，少數(shù)患者還長(zhǎng)伴有淡漠、憂郁、性格改變等精神癥狀。

2.2 囊性轉(zhuǎn)移瘤的MRI表現(xiàn) MRI優(yōu)于CT，它對(duì)非常小(＜5mm）的病灶和后顱窩病灶的診斷更靈敏[2]。MRI不僅能發(fā)現(xiàn)<3mm顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，還能準(zhǔn)確顯示轉(zhuǎn)移瘤大小形態(tài)，部位數(shù)目及其伴隨的腦水腫、腦腫脹、腦積水等情況，且MRI無(wú)骨性偽影干擾，對(duì)顱后窩及近顱底區(qū)的病變易于檢出，明顯優(yōu)于CT。MRI還可清楚顯示轉(zhuǎn)移瘤周圍組織受累情況，非常有利于手術(shù)方案的制定，對(duì)于瘤內(nèi)有出血者可顯示出不同時(shí)期出血的特有MRI表現(xiàn)，另外MRI增強(qiáng)對(duì)于血-腦脊液屏障的破壞以及腦膜轉(zhuǎn)移者可清楚顯示。

明顯的瘤周水腫和強(qiáng)化效應(yīng)一直被認(rèn)為是典型顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的特征性改變，雖文獻(xiàn)報(bào)道有直徑＜1. 0cm的小結(jié)節(jié)瘤[3]，但本病例1不具備此兩項(xiàng)特征,此病例顱內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)部分直徑＞1.0cm,為不典型的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，邊界清楚，屬于光滑型，未見(jiàn)明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)邊緣環(huán)形輕度強(qiáng)化，在沒(méi)有原發(fā)病史的情況下診斷較難（如圖1-4）。本病例2為典型顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，占位效應(yīng)明顯，大片水腫帶，明顯的環(huán)狀強(qiáng)化和壁結(jié)節(jié)，不難診斷。

2.3 囊性轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷 對(duì)于原發(fā)病灶明確，腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷并不困難，而對(duì)于沒(méi)有明確原發(fā)灶的腦轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)進(jìn)行必要的鑒別診斷。（1）與腦膿腫的鑒別：腦膿腫在DWI上呈高信號(hào)，ADC值低于腦實(shí)質(zhì)；轉(zhuǎn)移瘤在DWI上呈低信號(hào)，ADC值高于腦實(shí)質(zhì)，不難鑒別（2）與顱內(nèi)腫瘤囊性病變的鑒別，腫瘤囊性病變一般囊壁較厚，不規(guī)則，增強(qiáng)呈厚薄不均的環(huán)狀強(qiáng)化。（3）與腦囊蟲(chóng)病及腦包蟲(chóng)病的鑒別，腦囊蟲(chóng)病MRI長(zhǎng)見(jiàn)多發(fā)小囊性信號(hào)影，直徑一般<1cm，邊緣光滑，內(nèi)可見(jiàn)囊尾蚴頭結(jié)呈等信號(hào)結(jié)節(jié)，本病例1顱內(nèi)多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤直徑均超過(guò)1cm，而且未見(jiàn)明顯的囊尾蚴頭結(jié)信號(hào)影。腦包蟲(chóng)病常為單發(fā)巨大囊腫，并且有疫水接觸史，T1加權(quán)像呈腦脊液一樣的低信號(hào)；T2加權(quán)像為高信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁一般無(wú)強(qiáng)化。

1.陳建宇,張 赟.梁碧玲,等. MRI對(duì)比增強(qiáng)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2008,6 (1):1-4.

2.米 霞. 41例腦先行肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的影像學(xué)分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2011,09(1):28-30.

3.Davis PC,Hugins PA,Peterman SB,et al.Diagnosis of cerebral metastases:double-dose delayed CT vs contrast-enhanced MR imaging [J].ASR，1991，156(5)：1039—1041.