范醫(yī)魯 李愛銀 劉國明 張文坤 羅 毅

山東省千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013

NPS是一種罕見的家族性常染色體顯性遺傳疾病，系因中外胚層發(fā)育異常所致，包括指甲以及髂骨角、膝和肘部骨質(zhì)發(fā)育異常四聯(lián)畸形，部分病例合并開角型青光眼及腎臟的異常[1]。其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，偶遇一例典型病例，現(xiàn)就此病例特點結(jié)合文獻(xiàn)對其影像學(xué)及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，詣在進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識。

1 一般資料與方法

患者，女，15歲，因“雙膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)10余年，加重伴疼痛1年半”入院。體檢：病人行走跛行，雙膝略有外翻畸形，無腫脹，髕骨外傾外移，右側(cè)為重。活動差，關(guān)節(jié)間隙無壓痛，浮髕試驗(-)，髕骨研磨試驗(-)，股四頭肌緊張試驗(+)，恐懼征(+)，外翻應(yīng)力試驗(-)，前、后抽屜試驗(-)，麥?zhǔn)险?-)。應(yīng)用富士XG-1型CR機(jī)器，拍攝雙膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及骨盆正位片，入院診斷：雙側(cè)髕骨脫位伴不穩(wěn)。行雙膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)緊縮及外側(cè)支持帶松解術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。

圖1 、2 患者拇指及食指指甲改變。拇指及食指發(fā)育不良，尺側(cè)較明顯，指甲小而扁，中央凹陷，部分角化不良，可見縱形裂紋。圖3、4 兩側(cè)髕骨發(fā)育小，成卵圓形，向外滑脫，呈半脫位狀態(tài)。（黑箭） 兩側(cè)股骨內(nèi)髁隆突，外髁變小,髁間窩加深，增寬。圖5 兩側(cè)髂骨翼背面中央有對稱性水平方向生長的機(jī)翼樣角狀隆起，稱髂骨角。（白箭）圖6、7 肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)發(fā)育不對稱。外側(cè)的肱骨小頭及外上髁發(fā)育不良（白箭），提攜角增大呈肘外翻表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

臨床表現(xiàn)：拇指和食指發(fā)育異常，部分指甲缺如，有縱嵴征象（圖1、2）；髂骨背外側(cè)可捫及骨性隆起，呈駝峰樣突起；上下樓時雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)脫位，活動受限；肘關(guān)節(jié)活動受限，提攜角增大，呈外翻畸形。

X線表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié) 兩側(cè)髕骨發(fā)育小，股骨內(nèi)髁隆突，外髁變小,髁間窩加深，增寬。脛骨內(nèi)側(cè)平臺向下塌陷，膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窄外寬，膝外翻及脛外旋(圖3、4)。骨盆 兩側(cè)髂骨翼背面見對稱性髂骨角(圖5)。肘關(guān)節(jié) 肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)發(fā)育不對稱，外側(cè)部發(fā)育不全，提攜角增大，呈肘外翻表現(xiàn)（圖6、7）。

3 討 論

3.1 發(fā)病及病理 NPS系極為罕見的家族性骨骼發(fā)育不全及多個系統(tǒng)受累的病變，為常染色體顯性遺傳性疾病，其發(fā)病率大約為0.00022%-0. 00045%。文獻(xiàn)報道中有一家系19病例，更為罕見[2]。本病命名較多，有稱遺傳性指甲-骨發(fā)育不良、家族性爪甲骨發(fā)育障礙、Fong綜合征、Turner綜合征等。近期的國內(nèi)外文獻(xiàn)多以指甲-髕骨綜合征命名，致病基因是由于9號染色體(9q34)長臂的LMX1B轉(zhuǎn)錄因子基因編碼突變引起[3]。而LMX1B在肢體骨骼、肌肉、腎小球基膜、眼睛、腦(尤其是中腦產(chǎn)生多巴胺的細(xì)胞)的胚胎發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用(動物分子基因?qū)W研究已證實了這一點)。本病的基因與ABO血型基因連鎖，是人類第1個被證實與血型鏈關(guān)聯(lián)的病變，但并不與血型中某一基因絕對聯(lián)系，即一家族病人的血型可與另一個家族病人的血型不同。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道母系發(fā)病多見，但母系遺傳是否多于父系,尚待研究[4]。本病例其父母并沒有類似病史。

3.2 臨床表現(xiàn) 20-30歲前多無癥狀，少兒多見。男女發(fā)病率相等，本例為女性患者。典型的臨床表現(xiàn)是以指甲發(fā)育障礙、髂骨角、膝和肘部發(fā)育不良四聯(lián)征為特征。（1）指甲：指甲發(fā)育異常以拇指和食指最易受累，表現(xiàn)為指甲薄、有縱嵴，無游離緣，表面粗糙，無光澤，有縱行條紋，部分指甲缺如。由拇指向小指依次減輕，每個受累的指甲均于尺側(cè)較明顯。趾甲受累常較少、較輕，與指甲受累相反，小趾甲常常首先受累。在手指，一個敏感的征象是末節(jié)指間關(guān)節(jié)指紋消失，以食指受累最常見，約占96%，同時伴有末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲受限。本病例拇指和食指均受累，具有上述典型指甲表現(xiàn)，但并無趾甲表現(xiàn)。（2）髂骨：髂骨發(fā)育不全及脫位，髂骨背外側(cè)可捫及骨性隆起，可有駝峰樣突起，壓之不痛。本例患者自幼發(fā)現(xiàn)髂骨背外側(cè)骨性隆起，未予處理。（3）膝關(guān)節(jié)：雙髕骨位置高，發(fā)育小，活動自如?？砂橛忻撐?，可成輕度外翻畸形?？捎兴嵬?，下坡、下樓易摔跤，上樓困難。本病患者上下樓時雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)脫位，活動受限，是就醫(yī)的首要原因，臨床表現(xiàn)典型。（4）肘關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)可活動受限，提攜角增大，呈外翻畸形。本例提攜角約145度，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。

除了典型的臨床四聯(lián)征外，還可累及其它系統(tǒng)：如腎、眼睛、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)和血管舒縮功能。腎和眼睛受累目前被認(rèn)為是的臨床征象之一。腎臟累及率為37.5%，主要為蛋白尿伴或不伴血尿偶可發(fā)生腎衰，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥；眼睛受累最常見的表現(xiàn)是開角型青光眼約占的9.6%；胃腸道癥狀發(fā)生率占31%，主要表現(xiàn)為易激綜合征，腹瀉與便秘相交替；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀占25%，表現(xiàn)為四肢麻木或燒灼感，6%的病人有癲癇；血管舒縮異常表現(xiàn)為末梢循環(huán)差，即使在溫暖的季節(jié)也手腳發(fā)冷，少數(shù)有雷諾氏現(xiàn)象。本例患者不具備上述癥狀。

3.3 X線表現(xiàn)

3.1.1 膝關(guān)節(jié) 髕骨為骨骼主要受侵部位，大多數(shù)的病人多有不同程度的髕骨改變。最常見的為髕骨發(fā)育不良，表現(xiàn)形態(tài)各異。一般為發(fā)育小，向外成卵圓形。最小的髕骨為1.2x2.9x2.5cm大小[5]。有的病人骨化中心出現(xiàn)延遲，10歲女孩髕骨尚未顯影。亦可有幾個骨化中心出現(xiàn)。也有報道雙髕骨缺如。在大部分報道中都提到在屈膝時髕骨向外滑脫，平時髕骨呈半脫位狀態(tài)，常并發(fā)習(xí)慣性脫位。股骨遠(yuǎn)端的改變：主要表現(xiàn)在股骨髁，約有90%患者股骨內(nèi)髁隆突，外髁變小,有股骨髁間窩加深，增寬的表現(xiàn)，隨年齡增大而越明顯。脛骨內(nèi)側(cè)平臺向下塌陷，膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)窄外寬，可有膝外翻及脛外旋，同時可有脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘肥大，這可能與相對骨端的股骨髁發(fā)育不對稱有關(guān)。此患者膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型。

3.2.2 骨盆:表現(xiàn)為髂骨翼小，髂前上嵴明顯突出，兩髂窩中央各有一平行向外生長的角狀突起，略呈三角形，為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，有完整骨皮質(zhì)，兩角的基底與髂窩的骨結(jié)構(gòu)相連稱髂骨角，為本病的特征性表現(xiàn)。此例病人兩側(cè)髂骨翼背面見對稱性髂骨角。本癥最早由Chatelain(1920年)描述，后由Fong（1946年）首先報道，故又稱Fong角[6]。有30%-80%患者可有此征，N Tuncbilek研究指出此角的存在不影響患者行走，不需治療[7]。髂骨角并不位于骨盆肌肉的起始或抵止部位，這是和骨軟骨外生骨疣不同的地方。除此外還可出現(xiàn)髖臼上切跡加深，髖外翻和內(nèi)陷等。

3.3.3 肘關(guān)節(jié) 肘部畸形多不對稱，特點為肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)發(fā)育不對稱。外側(cè)的肱骨小頭及外上髁發(fā)育不良，肱骨內(nèi)上髁過度發(fā)育，肥大突出。橈骨頭發(fā)育較小而長或過度形成。橈骨頭關(guān)節(jié)面因肱骨小頭發(fā)育不良無肱橈關(guān)節(jié)，故橈骨頭關(guān)節(jié)面不成平行而呈突出的圓隆蘑菇頭狀。外側(cè)部發(fā)育不全，涉及肱骨小頭，外上髁及橈骨頭，因而提攜角增大，提攜角增大呈肘外翻。尺骨可有鷹嘴變短、喙突也可有形成不全。此例患者肘關(guān)節(jié)外翻畸形，提攜角約145度。

3.3.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于本病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，就診原因各異，給診斷帶來了困難，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀和體征結(jié)合X線檢查是目前的主要診斷手段。我們認(rèn)為：在排除外傷等后天因素所致骨關(guān)節(jié)異常后，對下列六項，若具備1同時具備2-6任何二項，應(yīng)重視本病，具備1同時具備2-6任何三項，即可初步診斷，若不具備1，而具備2-6的任何四項，亦應(yīng)考慮本病。具體如下：(1)常染色體顯性遺傳病特征；(2)雙側(cè)指(趾)甲發(fā)育不良或缺如；(3)髕骨發(fā)育不良、脫位或缺如；(4)肘及/或髕關(guān)節(jié)畸形；(5)持續(xù)性蛋白尿，反復(fù)尿路感染及其他腎損害；(6)其他：髂骨異常，眼疾、皮膚疾患等[3]。

NPS有其特征性的臨床及X線表現(xiàn)，但也應(yīng)與以下疾病鑒別：(1)髕骨發(fā)育不全：僅表現(xiàn)為髕骨發(fā)育小或缺如，無指甲及其它骨骼改變。全面的檢查不難鑒別。(2)習(xí)慣性髕骨脫位:有家族遺傳性，髕骨發(fā)育小，常向外側(cè)脫位，但也無指甲及其它骨骼改變。(3)Senier綜合征：又稱身材矮小，指(趾)甲發(fā)育不全征侯群，除指甲改變與相同外,還有身材矮小、輕度智力損害及大鼻、闊嘴奇特的面部改變。

1.Utako Sato, Sachiko Kitanaka, Takashi Sekine,et.al Functional Characterization of LMX1B Mutations Associated with Nail-Patella Syndrome[J]. Pediatric Research, 2005, Vol 57 (6): 783-788.

2.邱紅明,王少山,楊增敏.先天性髕骨發(fā)育不全家系報道[J].中國骨傷,1996,9（4）:36-37.

3.張傳鳳,黃建軍,李傳富. 髕骨軟骨軟化的高場MRI診斷及應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志 2010, 08(4):60-62.

4.尼二超,孫林,葉任高.指甲髕骨綜合征(NPS)腎損害一家系五例[J]. 中華腎臟病雜志,1998,14（2）:83.

5.劉錫甫,張雪君.家族性遺傳性甲-骨發(fā)育不良綜合征的影像學(xué)表現(xiàn)[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,11（2）:322-324.

6.王田力,馬 軍.Nail-Patella綜合征一例[J].臨床放射學(xué)雜志,1998,17（3）:146.

7.N Tuncbilek, HM Karakas, Okyen OO. Imaging of nailpatella syndrome[J].HongKongMed J, 2005, 11(2):116-118.