金抒清，洪萬東，吳小麗

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

循證醫(yī)學在醫(yī)學留學生教學中的應用探討

金抒清，洪萬東，吳小麗

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

循證醫(yī)學；醫(yī)學教育；留學生；教學

在現(xiàn)代醫(yī)學教育中導入循證醫(yī)學教育模式得到了廣泛的認同并已逐步在我院開展。溫州醫(yī)學院于2006年4月成立國際教育學院，開始招收醫(yī)學專業(yè)學歷留學生，2010年底有來自五大洲近40個國家，共有留學生480多名。隨著外國留學生人數(shù)的增長，針對留學生的特點，如何開展循證醫(yī)學在醫(yī)學留學生教學中的應用值得進一步探討。

1 為何在醫(yī)學留學生教學中引入循證醫(yī)學教育

1.1 傳統(tǒng)的醫(yī)學教育和循證醫(yī)學 傳統(tǒng)的醫(yī)學教育往往強調(diào)個人的臨床經(jīng)驗或來自教科書的意見等為患者制定治療方案。然而臨床經(jīng)驗存在不確定性，對某些患者有效，對其他患者可能無效。來自教科書的理論知識也存在一定陳舊性。這些常會影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）就是正確地運用通過科學方法獲得的最佳和最新的證據(jù), 為患者作出個性化的診治決策的一門學問。證據(jù)的等級可以是meta分析、系統(tǒng)綜述、隨機對照試驗或診治指南等。因此它對于培養(yǎng)醫(yī)學生的自我知識更新能力具有重要意義。

1.2 醫(yī)學留學生特點 我們學校的醫(yī)學留學生大多來自英聯(lián)邦國家或非洲。這些國家的教育模式多采用西方的教育模式。教師課堂講得內(nèi)容少，學生在課堂上也喜歡提問。這種教育模式注重學生自學獲得知識能力的培養(yǎng)。我們國家傳統(tǒng)教育方法大多采用灌輸式的教育，課堂上往往是教師一言堂。這種教學方法重視知識的傳授而不注重學生思維的培養(yǎng)，常不能被留學生所接受，從而影響教學質(zhì)量。由于大多高質(zhì)量的醫(yī)學論文用英語發(fā)表，而留學生英語水平普遍較高，對于閱讀醫(yī)學外文資料，獲得最新的醫(yī)學證據(jù)并無多大語言問題。因此，循證醫(yī)學的教學在留學生中開展具有可行性。

1.3 開展循證醫(yī)學教育的意義 在醫(yī)學留學生教學中引入循證醫(yī)學教育，能彌補傳統(tǒng)教學模式的種種缺陷與不足， 這主要體現(xiàn)在以下幾個方面[1-2]：①變被動學習為主動學習，由知識的被動吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習主動者。EBM實踐不僅要求學生熟悉和掌握三基以及書本知識，而且要求學生能夠主動獲取最新的醫(yī)學信息和科學研究成果。②有助于批判性思維的培養(yǎng)。要求學生樹立循證醫(yī)學的理念，批判性地接受新的研究成果，客觀地看待權(quán)威意見，強調(diào)在臨床實踐中正確評估和應用各種證據(jù)。③授之以漁，養(yǎng)成終身學習的習慣。大學教育不單純是為了傳授知識，更應注重素質(zhì)培養(yǎng)，掌握獲取知識的有效手段。目前多數(shù)國家已開設循證醫(yī)學課程，注重提高學生的學習能力、實踐能力和創(chuàng)新能力，以適應未來日新月異的臨床工作需求。通過包括循證醫(yī)學教育在內(nèi)的各種先進教學理念和方式，才能把留學生教育的教學質(zhì)量落到實處。實現(xiàn)從數(shù)量增長向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，使得我們的留學生教育事業(yè)更上一層樓，步入可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。

2 如何在醫(yī)學留學生教學實踐中開展循證醫(yī)學教育

由于我校的留學生醫(yī)學教育主要是本科教育，循證醫(yī)學的開展需要具備一定的醫(yī)學實踐。因此我們建議在臨床實習階段開展循證醫(yī)學比較好。

首先，引入循證醫(yī)學教育的觀念，介紹循證醫(yī)學理論及相關(guān)知識。由于眾多學生對于循證醫(yī)學一無所知，可采取大班授課或?qū)ｎ}講座的模式，講授循證醫(yī)學的概念、實施過程和意義，以及相關(guān)知識[3]。其中證據(jù)的分級[4]，應詳細進行介紹。

其次，教學內(nèi)容還要傳授他們必備的基本技能，包括醫(yī)學文獻檢索、數(shù)據(jù)庫的應用、數(shù)理統(tǒng)計方法特別是Meta分析、系統(tǒng)綜述等；上機實踐則需通過互聯(lián)網(wǎng)，介紹當前世界上流行的循證醫(yī)學網(wǎng)站。如Cochrane協(xié)作網(wǎng)、ACP雜志俱樂部、BMJ證據(jù)中心等等。這些網(wǎng)站是醫(yī)學留學生獲取最新、最正確、最客觀的臨床證據(jù)的重要來源。

再次，在具體教學中按照循證醫(yī)學的各個環(huán)節(jié)，有目的、有計劃地進行系統(tǒng)訓練?？砂匆韵?個步驟實施[5]：提出問題-收集證據(jù)-評估證據(jù)-應用證據(jù)-后效評估 ①提出臨床實踐中的問題：鼓勵學生在遇到臨床問題時，先進行學生之間討論。對于有爭議性的問題，教師可讓學生利用互聯(lián)網(wǎng)檢索最佳和最新證據(jù)。例如，對重癥急性胰腺炎患者的治療早期是否應用抗生素目前仍有爭議?？商岢鲎寣W生尋找最新證據(jù)來解決。②收集相關(guān)問題的證據(jù)：可鼓勵通過網(wǎng)絡、圖書館等尋找問題的最佳證據(jù)。為便于快捷、有效檢索到與臨床問題密切相關(guān)的證據(jù)，根據(jù)PICO原則[6]，首先應將最初的臨床問題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式，即每個問題由4個基本要素組成：患者（patients，P）；干預措施（intervention，I）；對照措施（comparison，C）；結(jié)局指標（outcome，O）。③評價證據(jù)等級：可根據(jù)參考文獻4來評價證據(jù)等級。盡量應用級別高的證據(jù)來分析和解決問題。例如，多數(shù)隨機對照試驗表明對重癥急性胰腺炎患者的治療早期是主張應用抗生素的。④應用證據(jù)：即應用最佳證據(jù)來指導臨床實踐，例如，臨床上我們對重癥急性胰腺炎患者的治療早期是常規(guī)應用抗生素的。⑤后效評估：通過觀察應用這些證據(jù)后，患者是否得到最佳處置來總結(jié)經(jīng)驗教訓。從而提高醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平。例如，臨床上我們對重癥急性胰腺炎患者的治療早期應用抗生素后，患者的病死率和敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。從而加深我們對重癥急性胰腺患者的早期治療措施的理解。在整個過程中教師可扮演引導角色，通過這種訓練，有利于學生建立完整、全面、科學的臨床思維方式，牢固樹立終身學習、不斷豐富和更新知識的觀念。在實踐過程中發(fā)現(xiàn)，留學生對于這種教學方式是認可的。在這個從醫(yī)學生向臨床醫(yī)師、從醫(yī)學理論知識向臨床實踐工作過渡的重要階段，循證醫(yī)學教育具有要意義，值得在教學實踐中推廣。

[1] 鄭宏庭,方芳,劉理. 在臨床醫(yī)學教學中開展循證醫(yī)學教育[J].局解手術(shù)學雜志,2006,15(1):45-46.

[2] 趙瓊,劉克林. 循證醫(yī)學教育對醫(yī)學生批判性思維養(yǎng)成的研究與實踐[J]. 成都中醫(yī)藥大學學報:教育科學版,2009,11(3):10-11.

[3] 張璟,陳正堂. 建議醫(yī)學院校盡快開展循證醫(yī)學教育[J]. 重慶醫(yī)學,2009,38(1):102-104.

[4] 陳耀龍,李幼平,杜亮,等. 醫(yī)學研究中證據(jù)分級和推薦強度的演進[J]. 中國循證醫(yī)學雜志,2008,8(2):127-133.

[5] 李洋,周洪偉. 外科教學中引入循證醫(yī)學教育新模式[J]. 醫(yī)學教育探索,2007,6(1):82-83.

[6] 曹立,吳紅梅,張新軍,等. 預防糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學證據(jù)[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(2):142-145.

G64

A

1000-2138（2011）03-0304-02

2011-01-12

金抒清（1974-），女，浙江溫州人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

吳健敏）

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