艾慧俊，陳方紅，齊信王，陳述政，何穎韜，張瑾

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000，1.超聲科；2.乳腺科；3.檢驗(yàn)科）

彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與病理對(duì)照的研究探討實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastography，RTE）對(duì)乳腺腫瘤鑒別診斷的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年3月1日-2010年8月15日間，對(duì)我院因乳腺腫塊就診的256例患者共263個(gè)病灶進(jìn)行了RTE檢查。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)?；颊吣挲g17～77歲，平均（34±15）歲。腫塊直徑4.0～150 mm。

1.2RTE檢查 使用儀器為具有RTE功能的日立EUB9000，探頭頻率為6～13 MHz。首先用B超模式對(duì)雙側(cè)乳腺進(jìn)行掃描，確認(rèn)病灶后切換到RTE模式，用專(zhuān)用探頭進(jìn)行加壓解壓操作，獲得RTE來(lái)進(jìn)行探討。由于超聲的組織彈性成像技術(shù)應(yīng)用于臨床不久，所以尚未見(jiàn)系統(tǒng)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)采用國(guó)內(nèi)中山大學(xué)附屬二院曾捷等[2]提出的5分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：病灶整體或大部分為綠色；2分：中藍(lán)周綠；3分：藍(lán)綠分布所占范圍相近；4分：病灶整體為藍(lán)色，內(nèi)可有少許綠色；5分：病灶及周邊為藍(lán)色，內(nèi)可有少許綠色。RTE評(píng)分4分以上診斷為惡性，3分以下診斷為良性病變。

1.3 方法 以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算RTE診斷乳腺惡性病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，良、惡性乳腺病變彈性成像分級(jí)間的比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

263個(gè)乳腺病灶手術(shù)病理檢查結(jié)果：良性組共221個(gè)結(jié)節(jié)。其中纖維腺瘤176個(gè)結(jié)節(jié)，纖維腺瘤伴導(dǎo)管上皮增生7個(gè)，纖維囊性乳腺病5個(gè)結(jié)節(jié)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)結(jié)節(jié)，乳腺炎4個(gè)結(jié)節(jié)，囊腫12個(gè)結(jié)節(jié)，管狀腺瘤2個(gè)結(jié)節(jié)，真皮纖維瘤1個(gè)結(jié)節(jié)，海綿狀血管瘤1個(gè)結(jié)節(jié)，放射狀硬化病結(jié)節(jié)1個(gè)。

惡性共42個(gè)結(jié)節(jié)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌27個(gè)結(jié)節(jié)， 浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)結(jié)節(jié)， 浸潤(rùn)性乳頭狀癌1個(gè)結(jié)節(jié)，導(dǎo)管內(nèi)癌7個(gè)結(jié)節(jié)，黏液腺癌2個(gè)結(jié)節(jié)，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1個(gè)結(jié)節(jié)，葉狀腫瘤2個(gè)結(jié)節(jié)。

彈性成像分級(jí)在良、惡性乳腺病變的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 RET評(píng)分與病理結(jié)果的對(duì)比病理分類(lèi)

以RTE評(píng)分4分以上診斷為惡性病變，3分以下為良性病變，則RTE診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性為76.2%，特異性為95.9%，準(zhǔn)確性為92.8%。惡性病例中RTE評(píng)分為1、2、3分的共10個(gè)結(jié)節(jié)見(jiàn)表2，良性病例中RTE評(píng)分4分的共9個(gè)結(jié)節(jié)見(jiàn)表3。

表2 彈性成像評(píng)分1、2、3分的惡性病例

表3 RTE評(píng)分4分的良性病例

3 討論

超聲彈性成像反映所測(cè)組織的硬度[3-4]。乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)各不相同，彈性系數(shù)由大到小排列為:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌>乳腺纖維化>乳腺>脂肪組織。組織彈性系數(shù)越大表示組織硬度越大[5]。

3.1 超聲彈性成像對(duì)乳腺病灶鑒別診斷的準(zhǔn)確率本研究對(duì)256例患者共263個(gè)病灶（良性221個(gè)、惡性42個(gè)）進(jìn)行RTE檢查，采用RTE 5分評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，則其診斷乳腺惡性腫瘤的敏感性為76.2%（32/42），特異性為95.9%（212/221），準(zhǔn)確性為92.8%（244/263）。國(guó)內(nèi)曾捷等[2]研究的敏感性為88.2%，特異性為94.0%，準(zhǔn)確性為92.1%，結(jié)果相近。可見(jiàn)RTE具有較好的應(yīng)用前景， 值得深入研究。超聲彈性成像結(jié)果與病理對(duì)照見(jiàn)圖1-2。

圖1 左乳病灶超聲彈性評(píng)分3分，病理診斷：纖維腺瘤

圖2 同一患者右乳病灶超聲彈性評(píng)分4分，病理診斷：高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌

3.2 彈性成像誤診病例的原因探討 本研究中，10個(gè)病灶病理證實(shí)為惡性而彩色超聲彈性成像誤診為良性。其漏診的原因可能為：①原發(fā)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其腫瘤細(xì)胞彌漫地浸潤(rùn)于乳腺小葉與導(dǎo)管之間，乳腺上皮組織無(wú)惡性病變的證據(jù)，所以超聲彈性成像評(píng)分低。②葉狀囊肉瘤等腫瘤，由于其內(nèi)富含癌細(xì)胞，而纖維及膠原組織少，癌腫組織硬度較低。③導(dǎo)管內(nèi)癌及原位癌由于病灶小時(shí)，早期無(wú)明顯間質(zhì)浸潤(rùn)，因而超聲彈性成像評(píng)分偏低。④黏液癌本身富含黏液腺細(xì)胞，質(zhì)地柔軟，癌腫組織硬度較低。⑤浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌缺乏典型特征，不能單獨(dú)分為一種特殊的組織學(xué)類(lèi)型。且當(dāng)腫塊較大，或生長(zhǎng)超過(guò)其內(nèi)的血流供應(yīng)時(shí)，病變內(nèi)出現(xiàn)壞死和梗死，使超聲彈性成像評(píng)分偏低。其中1例因檢查時(shí)施加外力過(guò)輕（顯示屏上外力與施加外力頻率綜合指標(biāo)顯示為1，正確檢查方法應(yīng)以顯示2～3為宜）致超聲彈性評(píng)分偏低。

9個(gè)良性病灶彩色超聲彈性成像誤診為惡性病灶。其誤診原因可能為：①纖維瘤病程較長(zhǎng)時(shí)，內(nèi)部可合并鈣化或出血，使其硬度增加，或者當(dāng)病灶膠原化、玻璃樣變其硬度也會(huì)增加。②導(dǎo)管內(nèi)病灶相對(duì)較大，幾乎全部充填在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，病理表現(xiàn)病灶內(nèi)部纖維成分較多，導(dǎo)致硬度增加，或者擴(kuò)張明顯而實(shí)性病灶較小，接近表面區(qū)域張力較大，使超聲彈性成像評(píng)分偏低。另外值得一提的是不典型增生作為癌前病變已具惡性特性，質(zhì)地硬，所以彈性評(píng)分偏高。③纖維囊性乳腺病導(dǎo)管擴(kuò)張合并沉積物時(shí)，病灶張力較大，也可能使病灶彈性系數(shù)改變。

在漏診及誤診的19個(gè)病灶中，共有11個(gè)病灶結(jié)合常規(guī)二維灰階超聲、多普勒超聲以及鉬靶X線(xiàn)檢查診斷正確，提示聯(lián)合常規(guī)二維灰階超聲、多普勒超聲以及鉬靶X線(xiàn)檢查，有可能檢出超聲彈性成像誤診或漏診的病例。

由于不同組織間的彈性系數(shù)可存在一定的重疊[6-7]，所以對(duì)于某些病變RTE也可能出現(xiàn)誤診或漏診。另外：①當(dāng)設(shè)置感興趣區(qū)域范圍過(guò)小時(shí)，也會(huì)使超聲彈性成像評(píng)分偏低。②腫塊體積大或明顯向皮膚表面突起，皮膚表面凹凸不平，探頭加壓后，腫塊受力不均。或者體積小位置深，而使超聲彈性成像評(píng)分偏低。③位置深，變形小，彈性成像評(píng)分偏高。

本研究表明，乳腺?gòu)椥栽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，有助于乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷，值得推廣使用。但還需正確認(rèn)識(shí)超聲彈性成像原理及掌握正確的檢查方法，避免或減少主觀因素造成誤診，了解超聲彈性成像檢查有關(guān)影響因素及各種病變的RTE表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)，結(jié)合其他影像特征綜合分析。對(duì)可疑病例，必要時(shí)建議臨床醫(yī)生進(jìn)行乳腺腫塊經(jīng)皮穿刺活檢，或跟蹤隨訪(fǎng)。而部分導(dǎo)管不典型增生病灶作為癌前病變已具惡性特性，彈性評(píng)分偏高，但是病變組織力學(xué)特性是否與其病理分級(jí)有關(guān)，由于本研究病例數(shù)較少，有待作進(jìn)一步研究。此外，RTE與其他影像學(xué)檢查方法比較是否具有優(yōu)越性有待進(jìn)一步探討。

[1]Ophir J, Cespedes I, Ponnekanti H, et al. Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues[J]. Ultrasonic Imaging, 1991,13(2):111-134.

[2]曾捷,羅葆明,智慧,等.應(yīng)用ROC曲線(xiàn)及Logistic回歸模型評(píng)價(jià)改良超聲彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在乳腺腫瘤中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24 (8):704-706.

[3]Khalil AS,Chan RC,Chau AH,et al.Tissue elasticity estimation with optical coherence elastography:toward mechanical characterization of in vivo soft tissue[J].Ann Biomed Eng,2005,33(11):1631-1639.

[4]Han L,Noble JA,Burcher M. A novel ultrasound indentation system for measuring biomechanical properties of in vivo soft tissue [J].Ultrasound Med Biol,2003,29(6):813-823.

[5]Thitaikumar A,Ophir J.Effect of lesion boundary conditionson axial strain elastograms: a parametric study[J]. Ultrasound Med Biol,2007,33(9):1463-1467.

[6]Garra BS,Cespedes El,Ophir J,et a1.Elastography of breast lesions,initial clinical results[J].Radiology,1997,202(1):79-86.

[7]Hihawsky KM,Kruger M,Starke C,et a1.Freehand ultrasoundelastography of breast lesions:clinical results[J]. Ultrasound Med Bio1,2001,27(11):1461-1469.