張 穎

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

預見性護理是指護士針對患者的具體病情進行綜合分析判斷，運用醫(yī)學知識，找出現(xiàn)存和潛在的護理問題，采取相應的護理干預措施，有效地防范護理風險。在醫(yī)療護理的各個環(huán)節(jié)中，以疾病的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，主動對患者進行評估。有預見性地采取防范措施和應對方法，從而有效地降低護理風險〔1〕。

1 預見性護理行為是老年住院患者的安全保障

1.1 老年住院患者在院安全的預見性護理 老年患者住院期間的安全缺陷應進行歸類、分析，找出住院期間導致安全隱患的原因，制訂安全護理措施。對于老年住院患者注意安全第一，采用正確服藥方式，正確體位，加強生活起居的安全意識，抓好安全管理關鍵環(huán)節(jié)，制作精美的安全溫馨提示卡等。通過安全預見性護理，將不安全因素降低到最低限度，保證老年患者住院期間的安全〔2〕。

1.2 老年心力衰竭患者的預見性護理 心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段。老年人隨著年齡增長，心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)在形態(tài)與功能上均發(fā)生一系列變化，即所謂“生理性老化”，而導致老年心力衰竭的臨床表現(xiàn)各異，錯綜復雜，治療存在矛盾性。老年慢性心力衰竭患者往往癥狀不典型，部分癥狀與老年正常生理改變相混淆，加強呼吸道的管理，加強心血管系統(tǒng)的監(jiān)護，避免醫(yī)源性心力衰竭的發(fā)生，加強基礎護理，家庭應對方式的護理，加強護理人員進行老年護理繼續(xù)教育學習〔3〕。醫(yī)護人員需要認真細致地進行評估、評價，盡早識別心力衰竭的早期表現(xiàn)，有效地實施預見性護理是防止病情惡化，贏得救治有利時機的護理措施。

1.3 老年腸道手術患者的預見性護理 中山市陳星醫(yī)院外科于2006年至2008年對62例65歲以上的腸道手術患者實施預見性護理，包括準確評估臟器功能，預測手術危險性，術后及時監(jiān)測生命體征，加強管道護理，注重預防跌倒和靜脈血栓等細節(jié)管理〔4〕，收到良好的效果，由于老年腸道患者手術風險大，前瞻性地評估與制定有效的預見性護理措施，對減少術后并發(fā)癥，提高護理質量有重要意義。

1.4 老年多發(fā)性腦梗塞性癡呆的預見性護理 老年多發(fā)性腦梗塞性癡呆是因長期高血壓和動脈粥樣硬化，使腦微小動脈出現(xiàn)變性、壞死，產生微動脈血栓后，在腦組織中留有空隙，使中樞神經系統(tǒng)多次、多處多發(fā)性卒中致神經癥狀及癡呆。腦梗塞發(fā)作次數(shù)越多，癡呆進展越快，因此預見腦梗塞發(fā)作尤為重要。密切監(jiān)測血壓，并控制血壓正常范圍、控制暫時性腦缺血發(fā)作及腔隙性梗塞、防治高脂血癥，腦保護包括實施低溫療法、過度換氣及藥物療法改善腦細胞代謝等措施進行保護〔5〕。

2 預見性護理在臨床各科室重要性的體現(xiàn)

2.1 預防PICC置管所致的靜脈炎 經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦可由護士操作等優(yōu)點已被臨床廣泛應用，有效地減輕患者的痛苦，為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通道，值得臨床推廣。但置管后靜脈炎的發(fā)生，不僅增加了患者的痛苦及經濟負擔，也干擾了正常的治療計劃。因此，預防PICC置管靜脈炎發(fā)生，要加強對護理人員對PICC置管技術的掌握，盡量選擇貴要靜脈、肘正中靜脈，做好預見性護理，以降低靜脈炎的發(fā)生率。而預見性護理在PICC置管過程中起了很大的作用。首先，正確評估置管部位，根據(jù)患者血管情況，盡量選擇靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少彈性好的血管；合理選擇置管時機，最好選擇化療前2天給予PICC置管，使機體對導管有一個適應過程再進行化療；置管前給予健康指導，包括置管的必要性、置管的風險、置管過程及體位配合、置管后可能出現(xiàn)的不適及應對方法等；正確擺放置管體位，嚴格規(guī)范置管操作，置管后置管側肢體避免負重，但應做手指曲伸鍛煉；置管后導管應固定牢固，穿刺點貼膜要定時更換（每周2次），盡可能減少靜脈炎發(fā)生。置管后要定時巡視，注意傾聽患者主訴，護士應熟悉靜脈炎的分級標準，一旦確診為靜脈炎，及時采取措施〔6〕。

2.2 預防深靜脈血栓形成（DVT）也應提高預見性 深靜脈血栓形成是由于血栓阻塞了深靜脈致血栓遠側的血液回流障礙，引起組織淤血，多見于四肢，尤其是雙下肢，也是致命性肺栓塞的主要原因。靜脈淤滯、內膜損傷和高凝狀態(tài)是公認的DVT三要素。對老年髖部骨折患者術后給予DVT的預防及護理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生〔7〕。采用肢體關節(jié)的被動活動、肌肉按摩、保護靜脈和飲食指導等措施促使癱瘓肢體深靜脈血液回流，降低DVT的發(fā)生。腦卒中患者早期進行深靜脈血栓的預見性護理同樣可降低DVT 的發(fā)生〔8〕。

對于下肢損傷患者進行疾病相關知識宣教、飲食指導勸導患者戒煙，避免煙中的尼古丁刺激血管引起靜脈收縮、抬高患肢并注意保暖、早期下肢活動、保持引流管通暢，減少局部壓迫、預防感染、避免損傷靜脈內膜，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前的記錄和健側的周徑進行動態(tài)比較等措施〔9〕。及時發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生，也取得了滿意效果。

2.3 上消化道大出血中預見性護理的重要性 上消化道出血患者進行常規(guī)護理的同時進行預見性護理。特別是食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥，病情危重，出血來勢兇猛，如得不到及時的搶救護理，往往會危及生命，所以在搶救患者過程中，為了提高肝硬化合并上消化道出血患者搶救成功率，預見性護理是非常重要的〔10〕。加強預見性護理意識，做好搶救準備，密切觀察病情，預見性判斷病情，加強出血期認知行為干預等。使搶救成功率明顯上升。

2.4 宮頸癌放療所致粘連性陰道炎中的預見性護理 宮頸癌是發(fā)展中國家婦女中最常見的惡性腫瘤之一，對于中、晚期宮頸癌患者主要采用放療為主，患者就診時均有不規(guī)則的陰道出血及陰道排液，隨著放療深入進行，陰道分泌物進一步增多，極易加重感染，導致陰道粘連。在宮頸癌患者的放療過程中，經采用預見性護理，包括心理干預、加強信息支持、陰道沖洗及性生活的指導等一系列措施，起到了防止感染、促進上皮細胞愈合、預防陰道粘連狹窄的作用，滿足了患者生理和心理上的需要，有效改善了生存質量〔11〕。

2.5 重型肝炎并發(fā)癥護理中預見性的體現(xiàn) 重型肝炎是短期內大量肝細胞壞死致肝功能衰竭的一類綜合征，病情發(fā)展迅速、兇險，臨床預后差，病死率高，目前尚無特效治療，可出現(xiàn)肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥而危及生命。為防止病情進展，需要醫(yī)護密切配合，家屬全力協(xié)助，患者積極治療，三者缺一不可。護理人員要嚴密觀察病情變化，做好患者心理護理、基礎護理、生活護理、治療期間的護理，及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，及時通知醫(yī)生處理，防止病情進展，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率［12］。動態(tài)觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀。及時進行各種基礎護理。加強消毒隔離等措施是減少并發(fā)癥、改善預后、提高治愈率、降低重型肝炎病死率的關鍵。

2.6 預見性護理是顱內動脈瘤夾閉術成功的關鍵 顱內動脈瘤是由于腦部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起，是腦外科常見且危害極大的疾病之一，多見于30～40歲，青少年較少見。一旦破裂出血其病死率、致殘率極高。其出血的誘因大致為：情緒激動、各種運動后、排便用力、分娩等。其預后與發(fā)病年齡、動脈瘤的大小、破裂、動脈瘤的部位、術中臨時動脈阻斷時間及并發(fā)癥、Hont-Hess病情分級有關，主要以開顱手術夾閉動脈瘤頸與血管內彈簧栓塞為治療顱內動脈瘤的重要方法。在開展的動脈瘤手術患者中，實施預見性護理，預防術后繼發(fā)出血、控制性低血壓、預防繼發(fā)性腦水腫、抗腦血管痙攣、預防肺部并發(fā)癥、防治體溫升高、觀察尿量等措施，保證手術的成功〔13〕。

2.7 預見性護理是顱內血腫微創(chuàng)清除術后護理的重要環(huán)節(jié) 微創(chuàng)術雖具有安全、可靠、組織損傷小(穿刺針直徑僅為3mm)的優(yōu)點，但由于反復對顱內血腫沖洗、液化、引流等，故有潛在并發(fā)癥，即顱內感染、張力性氣顱、血腫復發(fā)等危險。預見性護理程序的應用，處理潛在并發(fā)癥，提高了微創(chuàng)術的成功率，從而使患者獲得最佳效果。預見微創(chuàng)顱內血腫術后潛在并發(fā)癥，是提高微創(chuàng)術成功的可靠保證，同時也是提高預后生存質量的有效指標〔14〕。

2.8 預見性護理在嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷的院前救治中的體現(xiàn) 提高嚴重多發(fā)傷患者的院前救護質量，降低病死率和傷殘率，對院前救護的嚴重多發(fā)傷患者實施預見性護理措施，出診前做好確定患者所在位置及受傷情況，初步進行傷情評估，然后準備相應的物品、藥品、急救儀器，途中隨時與患者和醫(yī)院保持聯(lián)系，通知醫(yī)院相關科室做好準備工作，為現(xiàn)場急救贏得寶貴的時間，提高院前急救的質量。到達現(xiàn)場后初步快速判斷傷情、保持呼吸道通暢、處理傷口、建立靜脈通路，迅速補充血容量，監(jiān)測生命體征。對突發(fā)的意外創(chuàng)傷，患者及家屬都需要不同程度的心理支持，護理人員對需要手術或預測有生命危險的傷員的家屬進行告知時應選擇好時機，同時應積極了解患者的心理狀態(tài)，消除其緊張、恐懼的心理。傷員運送途中要盡量做到迅速、安全、平穩(wěn)，到達醫(yī)院后應及時向急診科的醫(yī)護人員交代病情〔15〕。

3 問題與展望

臨床中，往往存在預見性護理意識的缺失；整體護理實施能力的欠缺；綜合能力的欠缺等問題〔16〕。實踐中，應不斷加強和提高發(fā)現(xiàn)和解決患者存在和潛在的護理問題的能力，通過啟發(fā)自身的臨床思維，增強護理問題的預見性，調動護士的積極性，激發(fā)學習新理論，新知識的熱情，鍛煉護士獨立思考、分析病情的能力，由被動執(zhí)行醫(yī)囑，不完全了解病情變化，到為醫(yī)生提供病情變化線索和調整治療方案的依據(jù)〔17〕，使護士在工作中逐步建立起從生理、心理、社會文化和精神層面去評估和照顧患者的思維和行為模式。

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（2010-05-17收稿，2011-01-17修回）