占世榮 李杏崧 曾添輝 羅少顏

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

ICU患者病情危重，病情變化快，大多數(shù)需要呼吸機(jī)輔助呼吸，病程時(shí)間長(zhǎng)，很多時(shí)候需要使用血管活性藥物、抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)等。從2009年 9月開始我科共為102例危重患者留置PICC，同時(shí)結(jié)合預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進(jìn)行維護(hù)，收到初步成效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

從2009年9月至2010年5月對(duì)我院ICU科住院患者留置 PICC管，共 102例，年齡20～93歲，其中男73例，女29例。慢性阻塞性疾病30例，腦出血15例，腦血栓12例，心肺復(fù)蘇術(shù)后14例，重癥肺炎13例，急性呼吸窘迫綜合征10例，腎功能不全8例。PICC置管保留時(shí)間為7～90天，平均留置時(shí)間為45天，其中83例置管保留時(shí)間超過(guò)30天。穿刺部位采用貴要靜脈（47例）、肘正中靜脈（35例）和頭靜脈（20例），無(wú)1例發(fā)生感染。

2 操作前評(píng)估

2.1 評(píng)估患者 輸液及用藥情況、年齡、意識(shí)、活動(dòng)度、皮膚及血管狀況、有無(wú)出血傾向、凝血指標(biāo)、感染情況等。

2.2 簽署使用同意書 穿刺前為患者或家屬講解PICC的目的、方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及配合要點(diǎn)。

2.3 血管選擇 首選貴要靜脈，因其粗、直、靜脈瓣少。肘正中靜脈粗直、個(gè)體差別較大，靜脈瓣較多為次選。頭靜脈前粗后細(xì)為第三選擇。

3 操作方法

準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管、穿刺包、無(wú)菌手套2對(duì)，生理鹽水20 mL，肝素稀釋液5 mL（肝素5 U/mL），肝素帽，止血帶，卷尺，3 M膠布、外消毒包（內(nèi)含酒精棉球及安爾碘棉球）?；颊呷∑脚P位或半坐臥位，將手臂伸直外展，與軀干呈90度角，測(cè)量留置導(dǎo)管靜脈穿刺長(zhǎng)度，采用一字型外測(cè)量法確定穿刺部位至上腔靜脈的長(zhǎng)度〔1〕，與皮膚成20度角在血管上方直刺血管，見(jiàn)回血后平行進(jìn)針1～2 cm，將PICC管緩慢送入到達(dá)所需長(zhǎng)度，撤出并撕裂插管鞘，抽出導(dǎo)絲，抽見(jiàn)回血后即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，正壓封管，消毒包扎穿刺點(diǎn)后固定體外導(dǎo)管及肝素帽。

4 置管后護(hù)理

4.1 管道固定 置管后體外導(dǎo)管S型或O型放置，用透明貼膜固定體外所有導(dǎo)管，將寫有導(dǎo)管外露刻度、操作者姓名和操作日期的膠帶橫向貼附；躁動(dòng)患者適當(dāng)約束防止其自行拔管。

4.2 敷料更換 穿刺次日更換貼膜，以后每周更換2次，如有出血、潮濕、污染應(yīng)隨時(shí)更換，更換敷貼時(shí)注意自下而上的揭去原貼膜，嚴(yán)格無(wú)菌操作〔1〕。觀察輸液情況，防止導(dǎo)管脫出、打折，限制置管上肢過(guò)度屈曲、上舉等活動(dòng)，囑患者定時(shí)作握拳動(dòng)作，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)上肢。輸液不暢時(shí)用肝素鹽水脈沖式?jīng)_管，嚴(yán)禁用10 cm以下注射器推注以防止壓力過(guò)大造成導(dǎo)管破裂。

4.3 沖管與封管法 間斷輸液治療、小劑量微泵推注藥液時(shí)用肝素鹽水每日沖管2次，正壓封管，建立PICC置管護(hù)理記錄單，記錄置管時(shí)間、導(dǎo)管型號(hào)、置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度、手臂周長(zhǎng)、輸液藥物、沖管、封管及更換貼膜時(shí)間，嚴(yán)格交接班，輸入脂肪乳劑或輸血后用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

5 拔管護(hù)理

導(dǎo)管留置時(shí)間根據(jù)導(dǎo)管使用說(shuō)明及患者用藥情況決定，每天評(píng)估，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管，如留置導(dǎo)管期間出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、導(dǎo)管堵塞、穿刺口有膿性分泌物等應(yīng)拔除導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管的完整性后作導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。拔管后局部壓迫止血15 min，后用無(wú)菌紗塊包扎，第2天可撕掉紗塊。做好穿刺口的護(hù)理，預(yù)防感染。

6 并發(fā)癥預(yù)防

預(yù)防皮下血腫、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓形成等。本組102例病例中共發(fā)生2例導(dǎo)管堵塞。2例均因靜脈營(yíng)養(yǎng)液輸入后導(dǎo)管沖洗不徹底、封管不當(dāng)致導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶溶栓后1例復(fù)通，1例溶栓失敗后拔除。

通過(guò)臨床應(yīng)用，PICC在危重患者中使用的護(hù)理要點(diǎn)為預(yù)防感染、保證管道的固定與通暢。特別是在使用靜脈營(yíng)養(yǎng)、間斷輸液、小劑量微泵推注藥液時(shí)肝素鹽水每日沖管2次。PICC置管建立的高效靜脈通路對(duì)搶救危重患者、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療的患者提供了方便，避免了大量輸注高滲性、高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管的損傷，與外周靜脈置管相比其優(yōu)點(diǎn)為減少了并發(fā)癥，減少了反復(fù)穿刺的痛苦、保護(hù)了外周靜脈、且留置時(shí)間長(zhǎng)、置管成功率高、穿刺風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，提高了患者的滿意度。

〔1〕 王曉婭,徐氚,陳向榮,等.一字型外測(cè)量法確定 PICC置管長(zhǎng)度［J］.中華護(hù)理雜志,2004,39(5)：360

（2010-07-05收稿，2010-12-17修回）