宋 輝

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理，是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理理論，其核心是慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，根據(jù)護(hù)理人員個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者價(jià)值觀、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案〔1〕。其重要性越來越被護(hù)理人員所重視，并被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。本文通過對73例手術(shù)患者應(yīng)用循癥護(hù)理的方法，制定科學(xué)有效的干預(yù)措施預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生，并取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇我院手術(shù)室2009年5月至9月行全麻手術(shù)的患者73例，入選條件為：術(shù)前無壓瘡發(fā)生，且經(jīng)waterlow評估表預(yù)測存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。男45例，女28例。年齡最大83歲，最小5歲。手術(shù)時(shí)長最長15.5 h，最短1.5h，平均4.7 h。俯臥位5例，側(cè)臥位13例，仰臥位40例，其他15例。本組73例高危患者中，僅1例俯臥位患者，右胸前出現(xiàn)2 cm×2 cm的表皮輕度破損，其余患者均未出現(xiàn)壓紅或壓瘡。

2 循證護(hù)理實(shí)施

2.1 成立循證護(hù)理小組 小組成員由2名主管護(hù)師，2名護(hù)師，1名科研護(hù)士組成，學(xué)歷構(gòu)成為護(hù)理在讀研究生1名，本科3名，?？?名，綜合各自在臨床經(jīng)驗(yàn)、科研能力，以及教學(xué)上的優(yōu)勢，并加強(qiáng)循證護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)，以提高小組成員查找、篩選以及分析循證資料的能力。

2.2 提出問題 隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，國內(nèi)外對壓瘡的防治有了長足的發(fā)展，但在全球范圍來看，壓瘡發(fā)病率與15年前相比沒有下降的趨勢。隨著新技術(shù)、新人才的引進(jìn)，本院相繼開展了各種新型、疑難手術(shù)，手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)體位也比較復(fù)雜，2009年1月至5月已出現(xiàn)5例壓瘡。因此，提出需要解決的循證護(hù)理問題為：預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

2.3 循證支持

2.3.1 檢索資料 根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，選擇“壓瘡”、 “好發(fā)因素”、“預(yù)防及護(hù)理”等為檢索詞，限定年限為“2000～2010年”，搜索中文科技期刊數(shù)據(jù)庫檢索到206篇文章。以自由詞壓瘡（pressure sorce）、壓力性潰瘍（pressure ulcer）檢索西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（FMJS），選取1篇文獻(xiàn)。經(jīng)過Joanna Briggs循證護(hù)理中心搜索有關(guān)“壓瘡”的最佳實(shí)踐信息以及證據(jù)總結(jié)2篇。

2.3.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為術(shù)前無壓瘡發(fā)生的擇期全麻手術(shù)患者。研究內(nèi)容為壓瘡的好發(fā)因素以及干預(yù)措施。研究結(jié)果為術(shù)中壓瘡的相關(guān)內(nèi)容。

2.3.3 文章質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 循證護(hù)理小組成員參照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊中的文章質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對選取的文章進(jìn)行內(nèi)在及外在真實(shí)性的評價(jià)，參照2001年英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)，根據(jù)證據(jù)的來源和研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)程度將證據(jù)劃分為相應(yīng)的水平及推薦級別。

2.3.4 檢索結(jié)果 通過對206篇文章的篩選，共選取11篇中文文獻(xiàn)，1篇英文文獻(xiàn)，以及Joanna Briggs循證護(hù)理中心最佳實(shí)踐信息1篇。除“最佳實(shí)踐信息”中相應(yīng)觀點(diǎn)指定為B級，其他研究均因未提及具體的隨機(jī)方法，盲法、偏倚，以及證據(jù)局限性等因素，最終納入的文章等級為“C”或“D”級，證據(jù)水平為“Ⅳ”或“Ⅴ”類。

2.3.5 循證結(jié)果 分析既往5例壓瘡案例：男3例，女2例；平均年齡48.6歲，手術(shù)時(shí)長2.5～13.5 h，平均7 h；俯臥位1例，側(cè)臥位2例，仰臥位2例，有吸煙史者4例。通過文獻(xiàn)檢索，求證好發(fā)因素的循證支持：壓瘡發(fā)生的主要因素包括持續(xù)性垂直壓力、摩擦力、剪切力，潮濕，這也是目前公認(rèn)的四大因素；手術(shù)體位為側(cè)臥位和俯臥位的患者，是壓瘡好發(fā)的高危因素〔2〕；Hoshowsky等認(rèn)為手術(shù)時(shí)間＞2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，并發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間＞4 h，每延長30 min會使壓瘡增加33%〔3〕；40歲以上患者較40歲以下患者壓瘡發(fā)病率高6～7倍，并且71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老人身上〔4〕；多變量分析顯示 ,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。停止吸煙,壓瘡危險(xiǎn)性就顯著減低。醫(yī)務(wù)人員缺乏壓瘡有關(guān)知識是壓瘡防治的主要障礙之一。除此之外，手術(shù)室溫、濕度，患者情緒以及營養(yǎng)狀況均為術(shù)中壓瘡的誘發(fā)因素。

護(hù)理對策的循證結(jié)果：應(yīng)用評估表預(yù)測壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。Norton、Braden和Waterlow 3種量表是國外評估老年壓瘡的主要工具，應(yīng)用廣泛，效果評價(jià)豐富，預(yù)測能力好〔5〕，而Waterlow量表則更為全面，可用于成人和矯形外科；改善皮膚受壓部位的氧供 ：賽膚潤含有豐富的人體必需脂肪酸，其主要成分是過氧脂肪酸酯，能通過分子置換起到環(huán)前列腺素化合物相似的作用，誘導(dǎo)血管舒張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，可明顯改善受壓局部氧供 ,改善缺血缺氧的狀態(tài)〔6〕；在患者相應(yīng)體位的受力點(diǎn)處，應(yīng)加以海綿墊保護(hù)，以緩解壓力。臨床試驗(yàn)已證明，海綿墊具有透氣好、吸水性強(qiáng)的特點(diǎn)，質(zhì)量好的海棉能承受100 kg最大壓力，減輕人體受壓部位，保護(hù)骨隆突處；固定體位應(yīng)加以襯墊。既往我科室2例側(cè)臥位手術(shù)壓瘡均發(fā)生于健側(cè)髂前，為固定過緊，且約束帶無彈性；控制手術(shù)間溫度為22～25℃，避免因體溫升高引起高代謝，體溫降低，影響血液循環(huán)而加重壓瘡的發(fā)生。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 加強(qiáng)護(hù)理人員教育 本科室護(hù)理人員達(dá)60多人，隊(duì)伍較大，但工作經(jīng)歷及學(xué)歷程度參差不齊，很多人的壓瘡防范意識依然不強(qiáng)，且方法不統(tǒng)一，僅憑經(jīng)驗(yàn)護(hù)理難以保證護(hù)理質(zhì)量。循證小組通過對壓瘡好發(fā)因素及護(hù)理措施的求證，結(jié)合案例分析、討論，以及模擬練習(xí)，對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高了大家防范壓瘡的能力。

3.2 完善術(shù)前評估 及時(shí)與患者溝通，消除其緊張情緒，并將壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，獲得理解和支持，使患者以最佳心態(tài)配合手術(shù)；對于受壓部位受限的患者，應(yīng)進(jìn)行體位預(yù)置，以評估其耐受程度，為術(shù)中防護(hù)提供依據(jù)。

3.3 確定壓瘡高?；颊?通過Waterlow評估表，確定壓瘡危險(xiǎn)患者。Waterlow評估表的內(nèi)容包括性別和年齡、體形、體重與身高、皮膚類型、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、心血管及全身情況、營養(yǎng)缺乏及藥物治療9大方面,累計(jì)＜10分者為無危險(xiǎn),≥10分者為危險(xiǎn)，10～14分為輕度危險(xiǎn),15～19分為高度危險(xiǎn),20分以上為非常危險(xiǎn)。本組73例患者中，輕度危險(xiǎn)者24例，高度危險(xiǎn)者35例，非常危險(xiǎn)者5例。通過此評估將患者分為不同危險(xiǎn)級別，有利于科學(xué)分配醫(yī)療資源，避免了護(hù)理工作的盲目性。

3.4 促進(jìn)皮膚血液循環(huán) 對于皮膚類型為非健康型（分值≥1分）的患者,可使用賽膚潤涂抹、輕拍受壓部位的皮膚，以促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，提高皮膚彈性；手術(shù)允許的情況下，術(shù)中對于可觸及的受壓部位每2 h給與輕拍，緩解局部壓迫癥狀。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，本組患者無1例出現(xiàn)此情況。

3.5 避免局部組織長時(shí)間受壓 加強(qiáng)基礎(chǔ)操作，規(guī)范體位擺放方法，尤其是特殊體位如俯臥位，須經(jīng)專人培訓(xùn)。同時(shí)本科室引進(jìn)各種高分子聚合物體位墊。改進(jìn)了以往俯臥位體位墊固定不穩(wěn)定，與皮膚接觸面摩擦力較大的缺點(diǎn)，新型體位墊具有高分子聚合物與皮膚組織相容的特性，并能根據(jù)患者體形進(jìn)行調(diào)節(jié)，固定牢固，充分保證患者術(shù)中的舒適安全。

3.6 術(shù)中體位改變時(shí)的護(hù)理 由于手術(shù)的需要，某些手術(shù)需要術(shù)中改變體位，如全椎體手術(shù)，俯臥位與側(cè)臥位、平臥位的變換。雖然體位的轉(zhuǎn)換也相應(yīng)的改變了受壓部位，但卻增加了皮膚與床單位的摩擦，因此在改變體位時(shí)，需多人合作，協(xié)調(diào)一致，避免拖拉拽，并保持床單位或體位墊的平整、干燥。

3.7 維持患者適宜體溫 除保持手術(shù)間溫度為22～25℃外，使用棉被等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗腹腔時(shí)使用溫?zé)釠_洗液，術(shù)中輸血時(shí)將血袋放入37℃的水中復(fù)溫后再輸入，大量輸入液體時(shí)也需將液體加溫至37℃以免降低患者的體溫。

3.8 建立壓瘡動(dòng)態(tài)監(jiān)測表 為壓瘡高危患者建立壓瘡動(dòng)態(tài)監(jiān)測表，包括術(shù)前訪視的評估記錄、術(shù)中防范措施的記錄、術(shù)后對患者皮膚的評價(jià)、以及與病房護(hù)士的交接4部分內(nèi)容。此表的使用，不僅督促了護(hù)理人員對防范措施的執(zhí)行，而且將患者視為一個(gè)整體，使病房與手術(shù)室對壓瘡的護(hù)理做到動(dòng)態(tài)而又連續(xù)。

3.9 術(shù)后回訪 術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6天內(nèi)發(fā)生的，其中以術(shù)后 1～3 天最為多見〔7〕。因此對于術(shù)后 30～40 min 后受壓部位仍有壓紅的患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察其進(jìn)展的情況。本組中，發(fā)現(xiàn)1例俯臥位患者，術(shù)后右胸前出現(xiàn)2 cm×2 cm的表皮輕度破損，查找原因發(fā)現(xiàn)俯臥位體位墊高分子聚合體層與海綿體層易分離，造成患者麻醉后翻身過程中，出現(xiàn)兩層面錯(cuò)位現(xiàn)象，以至于受壓部位不平整。更正了這一缺點(diǎn)后，在后期同類手術(shù)干預(yù)中未再出現(xiàn)問題。有效的降低了壓瘡的發(fā)生率。

4 小結(jié)

循證護(hù)理為制定護(hù)理決策提供了科學(xué)的依據(jù)，通過求證壓瘡的好發(fā)因素，提高了護(hù)理人員探索問題、解決問題的能力。在應(yīng)用循證護(hù)理過程中，護(hù)理人員需要注意研究依據(jù)應(yīng)為當(dāng)前最新、最實(shí)用、具有權(quán)威性的最佳證據(jù)，證據(jù)水平?jīng)Q定著循證護(hù)理的嚴(yán)謹(jǐn)性；結(jié)合臨床制訂有針對性、個(gè)體化的護(hù)理措施，而不是一成不變，盲目服從。在出現(xiàn)新的問題時(shí)，需要再次查證，更新已有的護(hù)理干預(yù)，才能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

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（2010-10-09收稿，2011-02-11修回）