任秀娟

（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

護理程序是以病人為中心，進行個體化整體護理，系統(tǒng)綜合，動態(tài)的對病人進行評估、診斷、計劃實施、評價，是臨床護理中一個完整的工作過程。

腹膜透析技術(shù)廣泛應(yīng)用于治療慢性腎功能不全。它具有透析效率高，對中分子物質(zhì)清除好，對機體內(nèi)環(huán)境影響小等優(yōu)點,且簡便易行，可居家操作〔1〕。由于醫(yī)療費用，病人生活，工作等諸多因素影響，越來越多的病人選用家庭腹膜透析，但病人在治療過程中會出現(xiàn)透析不充分、營養(yǎng)不良、腹腔感染等諸多問題，這些問題很大程度上與護理質(zhì)量密切相關(guān)，因此做好病人的健康教育，進行有效的護理干預，對提高腹膜透析的質(zhì)量起著重要作用。從2006年起，我科建立腹膜透析中心，腹膜透析病人由接受過腹膜透析技術(shù)培訓的專業(yè)護士負責，采用護理程序進行個體化健康教育，為每一位病人制定個人健康教育檔案，實行護理質(zhì)量跟蹤。對未達到教育目標的健康行為方式及時修改原有的教育程序，進行持續(xù)性的教育質(zhì)量改進，直至病人形成了良好的自我健康管理方式。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組病例20例，為我院腎病科收治的尿毒癥病人。其中原發(fā)病為糖尿病腎病者8例，高血壓腎病4例，慢性腎小球腎炎4例，間質(zhì)性腎炎2例，痛風性腎病1例，多囊腎1例。女12例，男8例，年齡36～70歲。文化程度：初小4例，初中11例，高中4例，大學1例。腹膜透析置管術(shù)后，行間歇性腹膜透析治療。治療過程采用護理程序進行個體化健康教育，制定個人健康教育檔案，實行護理質(zhì)量跟蹤。

2 護理程序的應(yīng)用

2.1 健康教育前的評估與診斷 首先對病人進行全面的評估，包括病人的病情，既往病史，治療方案。通過直接與病人或家屬交談，了解病人的文化程度，對疾病知識的需求以及學習知識和掌握技能的能力、飲食習慣、生活習慣、工作情況、心理狀況、家庭和社會支持系統(tǒng)的情況，根據(jù)病人的資料提出健康教育護理診斷，并為每一位病人制定個體化健康教育檔案。

2.2 健康教育的計劃 此期依據(jù)病人的資料和護理診斷，制定健康教育護理目標，確定護理措施，首先我們將護理問題確立為優(yōu)先次序。例如，將病人較難掌握的腹膜透析基本操作，無菌概念，家庭透析室的布置及環(huán)境衛(wèi)生要求列為首優(yōu)問題，重點教育。將家庭透析遇到的問題，并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及預防，列為中優(yōu)問題。將基礎(chǔ)知識、飲食、運動、心理教育列為次優(yōu)問題。將護理問題排序后，護士根據(jù)病人評估情況，為每一護理診斷確立教育目標，最后根據(jù)目標擬定護理措施。

2.3 健康教育的實施

2.3.1 健康教育的方法 專職腹透護士負責病人的健康教育。一方面，病房內(nèi)張貼宣傳畫，放置宣傳畫冊，增加病人的感性認識，營造學習氛圍。一方面，住院期間采用集體教育、小組教育、單人教育等多種教育相結(jié)合的形式。集體教育：召集全體病人到病房大廳集中專題講座，配合幻燈、圖片向病人講解尿毒癥相關(guān)知識，治療方法，腹膜透析的相關(guān)知識，注意事項以及并發(fā)癥的預防。每周 1～2 次，每次 30～60 min。 課后預留 5～10 min，護士與病人互動，討論所學內(nèi)容，加深理解，及時評價。小組教育：以病房為小組，每天進行。講解腹膜透析的基本操作，內(nèi)容由淺至深，操作由簡到繁。在護士的指導下，病人自己操作，不斷進行復習鞏固，鼓勵病人提問，病人之間互教互學，對每天所學內(nèi)容進行10 min提問，及時效果評價，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，以改進教育方法，達到教育目標。單人教育：針對不同個體，特殊的健康教育問題，給予針對性的個別指導。例如：對接受能力差，視力不好的病人，護士進行講解，手把手指導，讓病人不斷反復實踐腹膜透析的實際操作，直到達到護理目標。出院后采取電話隨訪，定期門診，家庭隨訪指導，舉辦腹透病友聯(lián)誼會等教育形式，動態(tài)的進行護理指導。護理程序應(yīng)用于健康教育的全過程。

2.3.2 健康教育的內(nèi)容 置管前主要幫助病人了解腎臟的結(jié)構(gòu)與功能，尿毒癥的臨床表現(xiàn)及后果，透析的目的，開始透析的時機，并讓病人積極參與治療方式的選擇，確認腹膜透析治療方案后講解透析置管方法和注意事項。置管后教育內(nèi)容包括以下幾個方面。

2.3.2.1 基礎(chǔ)知識的教育 腹膜透析的基本原理、超濾的概念、透析的周期、透析液的成分、透析液濃度與超濾之間的關(guān)系，充分透析的標準及重要性。示范體重與血壓的測量方法，了解體重增加與血壓升高和超濾之間的關(guān)系，體內(nèi)液體平衡的監(jiān)測和保持。如何達到最佳透析效果，怎樣保護殘余腎功能。給予飲食指導，預防營養(yǎng)不良的發(fā)生。

2.3.2.2 基本操作 告知病人透析管各部分的名稱，如何加熱透析液，更換透析液時各部分擺放的正確位置。教會病人正確連接透析管和更換透析液的方法及步驟，幫助病人建立標準操作規(guī)程，掌握操作程序。

2.3.2.3 保持清潔的方法和無菌操作 讓病人掌握家庭透析室的布置及環(huán)境衛(wèi)生要求，紫外線照射的方法，了解洗澡方法及注意事項，強調(diào)保持無菌及清潔的重要性。示范“六步”洗手法，教育病人進行無菌操作，告知不可觸碰的無菌部位，透析管的護理。

2.3.2.4 出口處皮膚感染的發(fā)現(xiàn)和處理 教會病人出口處的護理，腹腔感染的觀察、判斷。透出液標本送檢的采樣方法。

2.3.2.5 透析表格的填寫 測量超濾量，觀察透出液的顏色并記錄。按表格填寫每日的入量、血壓、體重及尿量。

2.3.2.6 常用腹透藥物的認識 幫助病人了解肝素、胰島素、抗生素、降壓藥、促紅素、維生素D等常用藥物的使用方法和注意事項。掌握透析液中加入藥物時嚴格無菌操作，如有不良反應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，回院就診。

2.3.2.7 家庭透析會遇到的問題及處理方法 掌握出院后自我護理的知識和技能，說明出現(xiàn)以下情況必須與醫(yī)生聯(lián)系回院就診，如：腹痛、發(fā)熱、排出透析液混濁不清、隧道及導管口發(fā)紅、流膿或有分泌物、體重血壓異常、透析液灌注或排出困難、透析管破裂、污染等。

2.3.2.8 飲食教育 合理的飲食調(diào)配可以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，增加機體的免疫力，提高生活質(zhì)量〔2〕。飲食原則應(yīng)富含營養(yǎng)、清淡、易消化。多選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等食物?？刂柒洝⑩c、磷的攝入。水的攝入量為500 mL+前1天的尿量+前1天腹透超濾量。多食富含維生素、鐵、葉酸的食物，保持大便通暢。根據(jù)病人飲食要求，制定飲食計劃，糾正暴飲暴食，辛辣以及生冷油膩的不良飲食習慣。將日常食物營養(yǎng)成分含量，以100克食物中含糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、鉀、鈉、磷等的含量打印成冊，發(fā)予病人，以便參考。飲食計劃應(yīng)具有可行性，并取得家屬的配合。

2.3.2.9 心理教育 腹膜透析病人依靠透析而生存，治療周期長，經(jīng)濟負擔重，他們情緒緊張焦慮，甚至厭世。護士應(yīng)主動熱情，用親切的語言與病人交談，取得病人的信任，了解病人動態(tài)思想變化，介紹成功病例，改善心理狀態(tài)，鼓勵病人增加治療的信心。

2.3.2.10 運動療法教育 適宜的運動可以增加食欲，增強病人的體質(zhì)〔2〕。運動要遵循個體化，根據(jù)病人身體狀況，每日透析劑量和自身愛好，選擇適合自己的有氧運動，如：散步、太極拳、氣功等。注意運動后的感覺，以心情舒暢，食欲增加，不感覺勞累為度。運動要循序漸進，持之以恒。

2.4 教育效果評價

2.4.1 隨時評價 運用護理程序，進行個體化健康教育過程中，護士隨時對病人的健康教育效果進行評價，對已形成的健康行為方式給予強化鼓勵，對未達到教育目標的健康行為方式，針對教育過程中不同時期的不同問題，及時修改原有的教育程序，直至病人形成了良好的自我健康管理方式。

2.4.2 出院前評價 采用自行設(shè)計的腹膜透析健康知識問卷和病人腹膜透析實際操作考核標準進行出院前考核評定。結(jié)果分4個等級，完全掌握（3 分），基本掌握（2 分），部分掌握（1 分）,未掌握（0分）。問卷內(nèi)容包括：腹膜透析相關(guān)知識，透析操作理論知識，遵醫(yī)行為等內(nèi)容，由病人自行填寫。腹膜透析操作由腹透護士逐個對病人進行操作考核。本組20例病人18人完全掌握，2人基本掌握。

出院后護士采取每周兩次電話隨訪，每周1次定期門診，每月家庭隨訪，每年舉辦腹透病友聯(lián)誼會等方式進行透析質(zhì)量跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時評估、計劃、制定護理措施，進行有效的健康教育和護理干預，完成護理目標。病人出院居家透析12個月后，護士進行健康教育效果評價，本組病例中無腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其中2例回歸社會。

3 小結(jié)

通過護理程序工作體系對家庭腹膜透析病人動態(tài)、有計劃、有針對的個體化健康教育，建立健康檔案，實行腹膜透析質(zhì)量跟蹤。使病人較全面的掌握腹膜透析相關(guān)知識和操作技能，并逐漸幫助病人認識到自己在家庭治療中的主導地位，從而提高病人的遵醫(yī)行為和自我管理能力。在教育過程中，實施了以病人為中心，以解決問題為目標的護理理念，密切了護患關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。病人達到知識、技能、情感及生活方式的自我健康管理，降低了腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量，并以積極樂觀的態(tài)度居家透析治療。

〔1〕 王質(zhì)剛.透析與腎移植實用手冊［M］.北京：科學技術(shù)出版社，2007.432-449

〔2〕 楊明，姚旭英.血液透析患者的護理體會［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2007,23(6)：103

（2010-05-18收稿，2010-10-13修回）