馬 林 王 艷 韓曉蓓

（天津市第一醫(yī)院，天津 300232）

腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，可引起腰椎失穩(wěn)，又可因脊神經(jīng)根受壓迫、刺激而引起腰椎以外器官的功能障礙增加患者痛苦。后路減壓內(nèi)固定手術(shù)是一種滿意的手術(shù)方法，現(xiàn)將其護(hù)理配合要點總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3例，年齡52～64歲，均為男性。腰椎間盤脫出、腰椎管狹窄2例，腰椎間盤脫出、腰椎滑脫1例。合并Ⅱ型糖尿病、主動脈硬化1例。3例患者均有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2 手術(shù)方法 分別于病椎椎體置入椎弓根釘，并行椎管、神經(jīng)根管減壓，切除突出的椎間盤及軟骨板，然后擰開內(nèi)螺釘，將所取髂骨植入椎體間，再上、下螺釘加壓擰緊，同時放置后路棒及橫連接加強脊椎的穩(wěn)定性。L3/-S1椎弓根釘固定1例，L4/L5椎弓根釘固定2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因反復(fù)發(fā)作腰腿疼痛、感覺異常，嚴(yán)重影響肢體的生理功能，給正常的生活及工作帶來困難。本組1例患者患病30余年，本應(yīng)10余年前行手術(shù)治療，但由于心理顧慮拖延至今，本身合并糖尿病、主動脈硬化，所以存在緊張、焦慮、恐懼心理，擔(dān)心治療效果。對此我們有針對性的做好宣教、指導(dǎo)。術(shù)前與患者進(jìn)行交談，了解患者存在的心理問題，向患者介紹我國現(xiàn)階段脊柱外科的發(fā)展及治療水平、手術(shù)的基本步驟、優(yōu)點，術(shù)前術(shù)后的注意事項，向患者及家屬進(jìn)行耐心的講解并介紹主刀醫(yī)生，解除顧慮，消除緊張、焦慮、恐懼心理，增強患者信心，提高治療效果。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽方法，以利術(shù)后排痰，促進(jìn)肺膨脹并防止術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)前2～3天開始訓(xùn)練床上使用便器及術(shù)后正確的翻身方法，以適應(yīng)術(shù)后護(hù)理需要。告知患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、下肢麻木等癥狀的治療方法取得患者的配合。

2.1.3 加強營養(yǎng) 無糖尿病的患者鼓勵多食高蛋白，富含維生素飲食。本組1例患者有主動脈硬化、Ⅱ型糖尿病病史，及時與醫(yī)生溝通檢查心臟功能及血糖控制情況。嚴(yán)密監(jiān)測三餐前后的血糖指數(shù)，遵醫(yī)囑定時定量給予降糖藥物，嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食的飲食指導(dǎo)，控制血糖波動在正常范圍。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理與正確翻身 患者術(shù)后回病室，應(yīng)用3人搬運法將患者移到床上。根據(jù)手術(shù)情況，一般臥床3～4周，術(shù)后初次翻身在麻醉消失后 3～5 h 進(jìn)行，一般平臥 2～3 h，側(cè)臥 15～30 min。翻身時，護(hù)士一手置患者肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，做滾筒式翻身，避免脊柱過度扭曲。本組1例術(shù)中出血量較多約2 000 mL，防止過早翻身引起傷口活動性出血，在傷口處置薄棉墊行壓迫止血。在此期間注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚。

2.2.2 監(jiān)生命體征測 術(shù)后24～48 h嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、傷口出血情況。

2.2.3 切口及引流管護(hù)理 術(shù)后密切觀察切口及負(fù)壓引流管裝置，準(zhǔn)確記錄引流液性狀、顏色及量。如引流量＞30 mL/h表示有活動性內(nèi)出血，引流液呈淡紅色，量＞100 mL/d，表示有腦脊液漏，應(yīng)及時報告醫(yī)生，本組未發(fā)生類似狀況。保持有效的負(fù)壓引流，防止引流管滑出、扭曲、堵塞，定時由內(nèi)向外擠壓引流管，傾倒引流液時先反折引流管，再傾倒引流液防止返流引起感染，同時注意無菌操作，本組患者術(shù)后48 h順利拔管，拔管后局部無腫脹、滲液。

2.2.4 脊髓神經(jīng)功能觀察 麻醉消失后，詳細(xì)檢查雙下肢血運、感覺、活動情況，認(rèn)真聽取患者主訴，有無腰痛，雙下肢疼痛、麻木及感覺障礙等其他不適，與術(shù)前進(jìn)行對比囑其主動活動足趾，了解有無神經(jīng)再損傷。

2.2.5 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 手術(shù)創(chuàng)傷是靜脈血栓形成的高危因素，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹疼痛、皮膚青紫或潮紅、皮溫略高應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。監(jiān)測患者術(shù)后體溫、脈搏、小腿直徑、腓腸肌觸痛等情況。術(shù)后使用下肢氣泵治療，并指導(dǎo)患者做下肢肌肉收縮，屈伸鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，本組患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

2.2.6 功能鍛煉 術(shù)后24 h指導(dǎo)患者活動四肢，進(jìn)行股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)背伸，趾屈訓(xùn)練，術(shù)后2天練習(xí)直腿抬高。平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當(dāng)，先單腿后雙腿，每天3次，每次3～5組，以后每天每次增加1組，防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。手術(shù)2周時床上坐起，適當(dāng)活動，如擴胸活動。術(shù)后3周帶腰圍下地不負(fù)重行走，活動量以自己能承受為準(zhǔn)，腰圍3～6個月后解除，增強腰背部肌力，具體方式：患者俯臥位，頭胸抬起，雙下肢伸直抬起，每日數(shù)十次最少堅持4～6周。鍛煉中如有不適，立即向醫(yī)生匯報，防止意外。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后臥硬板床，仰臥時腰部墊薄枕，以保持脊柱生理曲度，側(cè)臥時應(yīng)注意保持脊柱正常弧度。

加強營養(yǎng)，合理調(diào)節(jié)飲食，多食高蛋白、含鈣豐富的飲食，多吃水果、蔬菜、多飲水。保持大便通暢，減輕排便時腹肌的壓力。

腰圍固定牢固，注意活動時腰部應(yīng)以腰圍保護(hù)，堅持帶腰圍3～6個月，直至腰背肌有牢靠的支撐能力。出院后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)地加強腰背肌功能鍛煉，持之以恒以增強腰椎穩(wěn)定性，防止復(fù)發(fā)，說明休息的重要性。6個月后解除，避免腰部施行暴力，過力負(fù)重。定期復(fù)查，及時接受康復(fù)指導(dǎo)。

3 小結(jié)

椎弓根釘系統(tǒng)加椎間植骨是重建脊椎穩(wěn)定性，糾正腰椎異常符合承載的有效方式。在治療期間建立嚴(yán)密的隨訪制度，做好手術(shù)前后的心理指導(dǎo)工作，早期有效的康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥，患者出院后定期隨訪或電話了解患者的康復(fù)情況，指導(dǎo)家中飲食、注意事項、功能鍛煉、定期復(fù)查X線，本組患者分別于術(shù)后3個月、6個月、12個月進(jìn)行檢查，無螺釘折斷、無復(fù)位丟失、無假關(guān)節(jié)形成，肌力恢復(fù)良好，腰腿痛及麻木癥狀消失。能獨立行走，行走距離在不斷延長。

（2010-01-06收稿，2010-06-17修回）