宏娜 張華

（天津第一中心醫(yī)院，天津 300192）

一例后腹腔鏡活體供腎切取手術的護理配合

宏娜 張華

（天津第一中心醫(yī)院，天津 300192）

后腹腔鏡；活體供腎；手術；護理

后腹腔鏡下活體腎切取術是活體腎移植的一項新技術，成功的腎移植是治療終末期腎臟疾病的最佳方法〔1〕。而后腹腔鏡下取腎創(chuàng)傷小，住院時間短，手術安全、可靠，可替代傳統(tǒng)開放取腎手術，但要求術者有嫻熟的腹腔鏡技術〔1〕。我院于2010年7月完成1例后腹腔鏡活體供腎切取術，現(xiàn)將術中配合的護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，55歲，因其女兒患慢性腎功能衰竭——尿毒癥期需行腎移植手術，故為其女捐腎，擬行活體腎移植供腎摘取術收入院，患者全身情況良好，行常規(guī)檢查排除肝炎、活動性結核、糖尿病、高血壓、腎炎，行MRI和CT三維血管重建檢查血管情況，ECT報告雙腎功能均正常，符合手術要求。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 腹腔鏡活體供腎切取術是近年來開展的新技術，供者對此手術缺乏足夠的認識。術前1天，手術室護士進行術前訪視，了解供者的心理狀況，簡述手術的基本過程和術前準備及術后的治療、護理注意事項。此外，介紹成功病例，說明活體親屬供腎移植是安全可行的，手術后恢復快，住院時間縮短，手術切口小，無手術并發(fā)癥〔2〕。解除供者的思想顧慮，樹立手術的信心。

2.1.2 儀器準備 術前1天手術室設備專職醫(yī)學工程師檢查腹腔鏡及其它所需設備是否正常運轉，包括攝像系統(tǒng)、冷光源、自動氣腹機、電刀、超高清顯示器、超聲刀。

2.1.3 器械準備 腹腔鏡專科護士備齊所需器械和一次性無菌物品。腔鏡常規(guī)手術器械、30°鏡頭、hem-o-lok鉗及配套夾子、鈦夾鉗、穿刺器、腔鏡專用超聲刀頭及連接線、自制水囊（8號粗紅色導尿管和無菌手套）或氣囊擴張器。腹腔鏡器械應有備份并滅菌存放，以防手術中因污染或掉落地下時及時補充。

2.1.4 體位準備 查看病歷，與手術醫(yī)生和麻醉醫(yī)生三方核對術側，麻醉滿意后，患者取右側折刀臥位，腰下墊腰墊，左手盡可能向頭側靠攏，利于術野暴露。腋下墊軟枕，防臂叢神經(jīng)受壓，右側髂前上嵴下面啫喱墊防止局部受壓。頭側架一托盤，腿側放一小方臺，備作器械盤。

2.2 手術配合

2.2.1 術前先調節(jié)好攝像機、氣腹機、冷光源、監(jiān)視器的正常參數(shù)。消毒手術區(qū)皮膚，鋪無菌巾單。與手術臺上醫(yī)生連接好腹腔鏡、氣腹管、光源，對白平衡，調試最佳圖像。連接電刀、超聲刀、并調節(jié)輸出功率，再連接中心負壓吸引和沖洗用鹽水。與傳統(tǒng)開腹手術不同，腹腔鏡手術需要大量儀器設備，這些儀器設備價格昂貴，結構精密，功能復雜，稍有疏忽都可能影響手術的進程與效果。

2.2.2 巡回護士須熟悉手術步驟和各個儀器的正確使用。術者腋后線十二肋緣下取縱行切口2.0 cm，鈍性分離腹膜后腔，將腹膜向腹側推開，放入擴張球囊，充氣300mL，維持5min，放入10mm套管，巡回護士調節(jié)氣腹機的氣腹壓力至12～13 mmHg，但可根據(jù)術中的情況適當調節(jié)（調節(jié)范圍≤15mmHg）。如壓力超過15mmHg則可產(chǎn)生嚴重的反應〔3〕。譬如：腹腔鏡術中腹腔內出血需要應用吸引器時，可調高氣腹流量至40 L/min，避免因吸引器吸走大量的二氧化碳而使腹壓突然下降導致視野模糊不清。遞30°鏡頭查看腹腔情況，另在腋中線髂嵴上，腋前線肋緣下各放置一個套管。遞兩把腔鏡分離鉗，自上而下整塊清理腹膜外脂肪，超聲刀縱向切開腎周筋膜、自膈下至髂窩切開腎周脂肪，依次游離腎臟腹側、背側、下極、上極，見供腎顏色紅潤搏動良好，質地中等，無結節(jié)，決定行供腎切取術。

2.2.3 器械護士術中嚴密觀察手術進程，密切注視顯示屏上的操作，主動傳遞器械，內鏡器械均是長手柄，注意傳遞過程中勿受到污染、墜落；隨時擦干凈器械上的殘血，動作敏捷、幅度小，注意保護腎臟；在腰大肌表面循腎動脈搏動，切開動脈鞘，解剖覆蓋在腎動脈根部的腎靜脈-半奇靜脈-腰靜脈復合體 （AZV）各屬支，Hem-o-lok夾閉后離斷AZV，顯露腎蒂區(qū)域的血管結構顯露腎動脈根部。繼續(xù)游離并離斷腎靜脈的屬支生殖靜脈和腎上腺中央靜脈。左側腹部斜切口，備作取腎通道。在距離腎臟下極7～8 cm處用鈦夾夾閉遠端輸尿管，離斷輸尿管。用金色Hem-o-lok分別雙重鎖夾腎動脈、靜脈后離斷，Hem-o-lok夾和鈦夾須上牢，防止進入后腹腔后脫落，快速用手經(jīng)預備切口取出腎臟。降低氣腹壓力，檢查術野無活動出血，留置腹膜后引流管，關閉切口。

2.2.4 活體腎切取比其他腹腔鏡手術的時間更為緊迫，盡可能縮短腎臟的熱缺血時間。當術者分離出腎靜脈時，應在手術臺旁邊準備好腎灌注物品及器官修整臺〔4〕、輸液架、修腎器械包、手術衣、3—0絲線、輸血器、冰屑、冰灌注液等。選擇適宜時間準備冰屑，因太早準備冰屑會融化，太遲手術工作會很被動甚至影響到腎灌注的質量，一般選擇在游離完腎周脂肪后，保溫備用。灌注液亦應維持在0～4℃，保證最佳的灌注效果。取出腎臟交于修腎人員，用4℃腎臟保存液（HCA液）加50 mg肝素鈉灌注腎臟至腎臟顏色變?yōu)榛野?，修整之后保存?℃冰水內準備進行移植。

3 小結

隨著后腹腔鏡供腎切取手術的開展，不但對手術者的心理素質和腹腔鏡的技術要求較高，對手術的護理配合也提出較高要求，手術室護士對腹腔鏡設備操作的熟練程度、腹腔鏡特殊儀器的性能及使用者的掌握程度、手術步驟的熟悉程度的了解，對手術的順利進行都起著重要的作用。器械護士必須熟悉手術過程及相關手術部位的解剖結構；充分掌握手術器械的性能及使用；確保術中器械快速、準確的傳遞，才能準確、有效地配合手術，縮短手術時間。巡回護士術前對患者進行針對性的知識宣教和心理疏導；術中密切觀察患者的病情變化，保證術中用藥的準確、及時；整確地擺放體位；供腎切除之前備好修腎器械及灌注液，縮短供腎熱缺血時間；熟練掌握各種儀器設備的性能及使用，保證設備的正常運轉。

〔1〕 趙磊,馬潞林.后腹腔鏡活體供腎切取術115例總結［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3（2）：1

〔2〕 周麗芳，李思，劉秋秋.手輔助腹腔鏡活體供腎切取術六例的手術配合［J］.解放軍護理雜志，2009,26（3）：71-72

〔3〕 黃曉云.探討手術室設置專職醫(yī)學工程師的必要性［J］.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2006,5（9）：49-50

[4] 劉春英.供體器官修整臺在肝移植手術中的應用［J］.護士進修雜志,2008,23（3）：267

（2010-09-19收稿，2011-03-07修回）

中國分類號 R473.6

B

1006-9143（2011）03-0168-02

宏 娜（1969-），女，主管護師，大專