張雪琴 沈 鉞

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

顱腦損傷患者肢體功能的康復(fù)護(hù)理

張雪琴 沈 鉞

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

顱腦損傷；功能康復(fù)；護(hù)理

中重型顱腦損傷的傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。隨著醫(yī)學(xué)治療水平的提高，目前大部分患者能夠幸存下來(lái)，但常遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。以往認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是不能恢復(fù)的，但通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)損傷后，不是通過(guò)再生，而是通過(guò)殘留部分功能上的重新組織，以新的方式代償喪失的功能〔1〕。因此，康復(fù)護(hù)理功能訓(xùn)練是必要的。對(duì)于顱腦損傷的患者康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)肢體功能、減少殘疾、提高生活自理能力、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日回歸社會(huì)，己成為神經(jīng)外科所面臨重要問(wèn)題。現(xiàn)將癱瘓肢體功能障礙的各種康復(fù)護(hù)理方法綜述如下。

1 腦損傷患者肢體功能障礙的評(píng)價(jià)

通過(guò)收集患者肢體功能資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)是康復(fù)工作流程中的重要環(huán)節(jié)，是康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性、科學(xué)性、計(jì)劃性的依據(jù)，應(yīng)避免重訓(xùn)練輕評(píng)價(jià)，否則將使康復(fù)訓(xùn)練走向盲目，運(yùn)用護(hù)理程序的理論貫穿在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練的全過(guò)程，做到時(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，對(duì)于處于功能形態(tài)障礙的患者采取的主要是治療方法，而對(duì)于能力障礙的患者采取的是適應(yīng)方法，當(dāng)患者處于急性期時(shí)，康復(fù)措施是對(duì)患者進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的輸入，盡最大努力抑制痙攣，抑制連帶運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的影響，因此在訓(xùn)練過(guò)程中采取一切有效的措施予以抑制〔2〕。

2 肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的分期與方法

2.1 急性期康復(fù)護(hù)理 顱腦損傷后的前3個(gè)月是功能恢復(fù)最快的時(shí)期,過(guò)去的康復(fù)治療往往從恢復(fù)期開(kāi)始,但目前的觀點(diǎn)趨向于在早期康復(fù)訓(xùn)練,并認(rèn)為康復(fù)效果與康復(fù)鍛煉的早晚有關(guān),與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間關(guān)系不大〔3〕，具體內(nèi)容如下。

2.1.1 良肢位的擺放 顱腦損傷病情嚴(yán)重時(shí)，需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，由于大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的功能紊亂，易出現(xiàn)一些異常的姿勢(shì)。良肢位是指為防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)的出現(xiàn)、保護(hù)關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療體位。每2 h更換臥位一次，并注意床單的清潔、平整、無(wú)渣屑，對(duì)體質(zhì)消瘦、高熱及全身血液循環(huán)障礙者每30～60 min改變體位1次，注意避免骨隆突處過(guò)分受壓〔4〕。患者平臥位時(shí)在兩側(cè)肩部及上臂下方墊一楔型長(zhǎng)枕，以保持肩關(guān)節(jié)充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸，預(yù)防背關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩手綜合征等；兩側(cè)臀及大腿下方墊長(zhǎng)枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋；膝下墊小枕，防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸；雙足跟墊圓圈墊，保持距小腿關(guān)節(jié)背伸呈內(nèi)外翻中立位。當(dāng)患者的肌張力提高，由弛緩期進(jìn)入痙攣期時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)痙攣并采用牽引法予以治療〔5〕。由于患側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，微循環(huán)不暢，患側(cè)肢體受壓易導(dǎo)致缺血壞死，故提倡健側(cè)臥位與仰臥位交替，翻身時(shí)間以每l～2 h 1次為宜〔6〕。在院及康復(fù)治療過(guò)程中手應(yīng)該用手托，把癱瘓的手保持在一個(gè)功能位，即要求腕關(guān)節(jié)30°伸位，食指、中指、無(wú)名指小指半屈，拇指和其他手指相對(duì)，形成一個(gè)握的姿勢(shì)，這樣手就能保持最大的功能位〔7〕。

2.1.2 早期被動(dòng)活動(dòng) 早期功能鍛煉通過(guò)對(duì)肢體進(jìn)行各種方式的活動(dòng)，刺激表皮感受器和深部肌腱，通過(guò)神經(jīng)傳遞對(duì)腦細(xì)胞施加良性刺激，達(dá)到腦功能區(qū)的轉(zhuǎn)移或重組，使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射重新建立，促進(jìn)細(xì)胞的功能恢復(fù)。每日定時(shí)進(jìn)行髖、膝、踝、肩及肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，防止患肢關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)脫位變形對(duì)癱瘓肢體采取推拿、捏、捶打、按摩等措施。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、緩慢，有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍。一般從大關(guān)節(jié)開(kāi)始，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腳及趾關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等活動(dòng)，幅度由小到大。每日4～6次，每次15～20min。時(shí)間安排在早晨 6：00、上午輸液前、午睡前及晚睡前〔8〕。

2.1.3 肢體按摩 肢體按摩可以促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流，每次功能訓(xùn)練之前進(jìn)行，以激發(fā)其功能活動(dòng)〔9〕。按摩方法：治療時(shí)應(yīng)由輕到重?；顒?dòng)范圍由小到大，活動(dòng)速度先慢后快，手法要求均勻、持久、柔和、力度適中〔10〕。

2.1.4 早期刺激性康復(fù)護(hù)理 對(duì)于癱瘓患者，給予一定的刺激性護(hù)理對(duì)病情的恢復(fù)有很大的用處。聽(tīng)覺(jué)刺激：在巡視病房、做各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理和治療時(shí)要與患者交流，指導(dǎo)家屬與患者交談，提一些簡(jiǎn)單問(wèn)題，讓患者多聽(tīng)收音機(jī)等。視覺(jué)刺激：將家屬或朋友的照片給患者，屋頂懸掛彩色氣球或患者感興趣的圖畫(huà)，讓患者多看電視等。味覺(jué)和嗅覺(jué)刺激：用香料、光亮油、食物等刺激嗅覺(jué)，對(duì)有吞咽功能的患者給予酸、甜、苦等不同口味的食物刺激；可經(jīng)口進(jìn)食患者應(yīng)及早拔除胃管，用食物刺激口腔及咽喉。觸覺(jué)刺激：給患者梳頭、按摩、拍打、細(xì)軟毛刷刷皮膚，提供各種感覺(jué)的輸入。神經(jīng)肌肉電刺激方法：應(yīng)用電腦中頻電療儀，選擇電體操處方和功能性電刺激處方刺激患者上下肢，每次20min，每天1次，15～20次為1 療程〔11〕。

2.2 恢復(fù)早期康復(fù)護(hù)理

2.2.1 翻身動(dòng)作的訓(xùn)練 翻身可改變血管內(nèi)壓、促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮及靜脈血栓形成，也可改善呼吸功能，有利于呼吸道分泌物的排出〔12〕?；颊咂脚P屈肘，健手托握患肘，健腿插入患腿下方，軀干旋轉(zhuǎn)，由健腿抬動(dòng)患腿轉(zhuǎn)向健側(cè)。一般每2 h翻身1次，患側(cè)臥位、健側(cè)臥位及仰臥位交替〔13〕。進(jìn)行翻身訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)進(jìn)行一些輔助動(dòng)作練習(xí)，如抬臀、收腹以增加腰部肌力，同時(shí)要加床擋防護(hù)。

2.2.2 坐起訓(xùn)練 傷后5～7 d，患者全身癥狀穩(wěn)定可進(jìn)行坐起訓(xùn)練，以防墜積性肺炎和直立性低血壓。可先將床頭抬高30～45°，以后逐漸加大直至80°。時(shí)間由5min、10min到30min。若患者能持續(xù)坐30min時(shí)，就要訓(xùn)練坐位的耐力?；颊咴跓o(wú)靠背而能自行支持時(shí)，可在坐穩(wěn)后由兩側(cè)交替推動(dòng)患者，訓(xùn)練保持平衡而不倒下。此時(shí)說(shuō)明患者具有軀體平衡能力，每日訓(xùn)練3次。鍛煉前后應(yīng)觀察患者反應(yīng)，測(cè)心率與血壓，注意有無(wú)直立性低血壓，當(dāng)心率超過(guò)120次／分，收縮壓超過(guò)24 kpa時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練，保護(hù)患者肩關(guān)節(jié)（用三角巾將患側(cè)前臂吊于胸前）〔14〕。注意安全，護(hù)士應(yīng)自始至終站在患側(cè)。一般情況下，坐起位起初不應(yīng)超過(guò)30～60min，每隔l5～30min要有15 s重量轉(zhuǎn)移的時(shí)間〔15〕。對(duì)于自己不能獨(dú)立完成重量轉(zhuǎn)移的患者，需要他人每隔l h協(xié)助進(jìn)行重量轉(zhuǎn)移30 s，適當(dāng)?shù)囊螇|對(duì)預(yù)防壓瘡有重要意義。

2.3 恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理 此期患者肌力恢復(fù)迅速，具有坐位和控制平衡的能力，健側(cè)有一定的協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)確性。

2.3.1 站立訓(xùn)練 應(yīng)站在患者的患側(cè)減輕患者的恐懼心理。引導(dǎo)患者向患側(cè)轉(zhuǎn)移，健側(cè)手指緊扣患側(cè)手指，抱于胸前，雙足稍分開(kāi)。站起及站位平衡訓(xùn)練患者雙下肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移至雙足上，然后抬起臂部，髖、膝伸展而立起；站立時(shí)平行杠邊，健側(cè)上肢緊抓杠木，重心放在健側(cè)下肢，逐漸增 加 站 立 時(shí) 間〔14〕。

2.3.2 步行訓(xùn)練 患者坐位及站立能保持平衡時(shí)即可開(kāi)始，可先于平衡杠內(nèi)步行，注意上肢的擺動(dòng)及骨盆的旋轉(zhuǎn)，接著平地步行及上下樓梯訓(xùn)練，注意培養(yǎng)精細(xì)活動(dòng)能力，促使運(yùn)動(dòng)速度和協(xié)調(diào)性恢復(fù)正?！?5〕。

2.3.3 日常生活能力訓(xùn)練 訓(xùn)練患者穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、沐浴、擰毛巾等，積極訓(xùn)練患側(cè)上肢及手的功能。在康復(fù)護(hù)理中還要注意教會(huì)患者如何利用殘存的功能，借助工具學(xué)會(huì)翻身、起床以及從床移到輪椅，再?gòu)妮喴我频綆募记蓜?dòng)作和方法〔13〕。

3 物理治療促進(jìn)全面康復(fù)

此類治療手段主要包括頻譜儀照射、紫外線充氧自血回輸、血液磁極化療法、電針療法、穴位埋線法、高壓氧治療等〔16〕。在疾病的不同階段采用適當(dāng)?shù)姆椒ǎC合治療，有利于患者肢體功能的康復(fù)。顱腦損傷的早期可使用頻譜儀照射、紫外線充氧自血回輸、血液磁極化療法等；在疾病的康復(fù)期主要采用電針療法、穴位埋線法、高壓氧治療等。

4 小結(jié)

在顱腦損傷患者生命體征平穩(wěn)后及早進(jìn)行肢體康復(fù)功能鍛煉，可減少患者后期并發(fā)癥的出現(xiàn)。偏癱早期的康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練以保持肢體處于良肢位,通過(guò)反復(fù)進(jìn)行翻身、坐位、立位和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,糾正異常的運(yùn)動(dòng)模式,輸入正常的運(yùn)動(dòng)模式,經(jīng)傳入、傳出沖動(dòng)的反復(fù)刺激在病灶周圍形成新的神經(jīng)通路,充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用,從而建立由高級(jí)中樞控制的運(yùn)動(dòng)模式〔17〕。因此，顱腦損傷患者早期康復(fù)護(hù)理治療有利于改善運(yùn)動(dòng)功能,加速患肢肌力恢復(fù),大大減少了肌肉萎縮,肩關(guān)節(jié)半脫位,關(guān)節(jié)攣縮畸形和足下垂等常見(jiàn)的繼發(fā)障礙,為恢復(fù)期康復(fù)創(chuàng)造良好的條件〔13〕。其次,早期康復(fù)可在床旁進(jìn)行,所需投入不大,操作方法簡(jiǎn)便易行,同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)指導(dǎo)〔11〕,發(fā)揮陪護(hù)人員協(xié)助康復(fù)治療的作用,把康復(fù)治療貫穿于患者的日常生活活動(dòng)中,最大限度提高其生活質(zhì)量。

此外，康復(fù)過(guò)程中應(yīng)注意適當(dāng)休息，過(guò)度訓(xùn)練有害無(wú)益，避免過(guò)度疲勞。同時(shí)在飲食和節(jié)氣防護(hù)、養(yǎng)生指導(dǎo)等方面提供必要、及時(shí)、到位的護(hù)理措施。鼓勵(lì)患者與家屬樹(shù)立信心，循序漸進(jìn)，肢體功能的恢復(fù)就會(huì)達(dá)到最佳的康復(fù)狀態(tài)。

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（2010-12-09收稿，2011-04-06修回）

中國(guó)分類號(hào) R473.74

B

1006-9143（2011）03-0176-02

張雪琴（1981-），女，護(hù)師，本科