甄麗珠

（天津市寧河縣醫(yī)院,天津 301500）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體感染翻修術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練

甄麗珠

（天津市寧河縣醫(yī)院,天津 301500）

人工膝關(guān)節(jié);假體感染;再手術(shù);康復(fù)護(hù)理

假體感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生感染，會(huì)造成關(guān)節(jié)功能喪失，不能行走，需要進(jìn)行翻修手術(shù)，而術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練起到了至關(guān)重要的作用。我院于2005年至2010年共實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）86例98個(gè)膝關(guān)節(jié)，其中3例發(fā)生假體感染，進(jìn)行假體翻修手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生假體感染患者3例，男2例，女1例，年齡50～56歲。均在TKR術(shù)后1～2年內(nèi)發(fā)生感染，活動(dòng)明顯受限，負(fù)重和旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，同時(shí)伴有患肢腫脹，肌力中等。休息時(shí)伴有靜息痛和夜間痛，為持續(xù)性，不能行走。 其中1例女性患肢局部伴有紅斑、膿腫、發(fā)熱 ，傷口出現(xiàn)竇道、流膿。

2 手術(shù)方法簡介

TKR術(shù)后假體感染行分期翻修術(shù)，首先行spacer植入術(shù)，即取出假體，徹底清創(chuàng)后植入spacer。Spacer的作用是保存膝關(guān)節(jié)腔間隙，維持膝周圍軟組織平衡，滿足患肢在間隔期部分負(fù)重行走的需求。Spacer植入后靜脈使用敏感抗生素抗感染，至術(shù)后第6周開始，反復(fù)檢測血沉和C-反應(yīng)蛋白，3次以上達(dá)到正常就可行假體再置換術(shù)〔1〕。翻修時(shí)盡可能利用以前的皮膚切口，采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)髕旁切口，逐層顯露，在拆除假體前仔細(xì)用骨刀在假體-骨界面進(jìn)行分離，以防拆除假體時(shí)造成股骨髁、脛骨近端、髕骨骨折或大量骨丟失，手術(shù)中配備各種金屬墊片、假體柄延長構(gòu)件及不同限制程度的假體，假體重建時(shí)關(guān)節(jié)線盡量靠近其解剖位置，盡量保留或重建骨質(zhì)，平衡韌帶張力恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，髕股關(guān)節(jié)對線必須良好，假體固定材料視骨缺損量、形狀及患者骨質(zhì)質(zhì)量等而定〔2〕。

3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

全膝翻修術(shù)的最終目的是控制感染，最大程度地緩解疼痛，并獲得關(guān)節(jié)功能所需要的活動(dòng)度。

3.1 第1 階段 目的是消腫、鎮(zhèn)痛、減輕肌肉萎縮和炎癥反應(yīng)，預(yù)防攣縮和粘連的形成。術(shù)后留置硬膜外麻醉管持續(xù)鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛，保持負(fù)壓引流管通暢和沖洗管通暢，持續(xù)放置2～3天，引流液﹤30 mL/d可拔除引流管，防止關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的細(xì)菌引起感染和滲血?dú)埩粢鸬恼尺B。術(shù)后第1天開始做股四頭肌、腘繩肌的等長收縮活動(dòng)，每次15～20 min,每天4～5次，如此反復(fù)，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力。加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)，即最大限度的主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，保持20 s，屈伸重復(fù)10次為1組，每日做3組，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹，預(yù)防深靜脈血栓形成。

3.2 第2 階段 目的是在不增加疼痛和腫脹的前提下發(fā)展肌力，加強(qiáng)行走和膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。引流管拔除后（術(shù)后3天）開始在下肢功能鍛煉機(jī)（CPM）上進(jìn)行被動(dòng)鍛練，CPM機(jī)可以提供一種低水平的連續(xù)、勻速的膝部練習(xí)，起始角度0°，終止角度40°，運(yùn)動(dòng)時(shí)速度宜慢，1天 2次，每次2 h,每天增加 10°，要求能在1周內(nèi)被動(dòng)屈膝角度達(dá)到90°，2例男性患者均能被動(dòng)屈膝90°,1例女性患者被動(dòng)屈膝60°。伸屈活動(dòng)1個(gè)動(dòng)作45 s,持續(xù)30～45 min為1次，預(yù)防攣縮和粘連的形成，保持肌肉休息時(shí)的長度，刺激屈伸反射，增加本體感，為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)作準(zhǔn)備。 結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練進(jìn)行終末伸膝鍛煉。終末伸膝鍛煉時(shí)，在屈膝小于30°的范圍內(nèi)對抗重力做伸膝鍛煉，在膝下墊軟枕，保持屈膝30°，而后使足跟抬離床面直至患膝伸直，如此循環(huán)往復(fù)，鍛煉強(qiáng)度為每日2次，每次10～15min，并根據(jù)患膝的功能狀態(tài)，按股四頭肌—直腿抬高—終末伸膝鍛煉—漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練的順序進(jìn)行〔3〕。逐步增加行走的時(shí)間和距離，盡量不引起患肢疼痛，注意在行走的過程中，調(diào)整步態(tài)和姿勢。并完成將重心由健側(cè)下肢向患側(cè)下肢的過渡，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成日常生活動(dòng)作，如穿衣、洗漱等。

通過對患者肌力、行走能力和日常生活能力的訓(xùn)練，使3例患肢的肌力和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、行走能力都有了明顯的改善。

3.3 第3 階段 目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，積極預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。術(shù)后第7天開始患肢的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，健側(cè)下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及雙上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行床邊站立練習(xí)，每天3次，每次5 min，以促進(jìn)血運(yùn)、預(yù)防血栓形成。術(shù)后患肢用彈力繃帶包扎，予以抬高患肢15°,膝關(guān)節(jié)屈曲30°局部冷敷即每隔1 h冷敷20 min,督促患者進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌等長收縮練習(xí)。增加肌力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。增強(qiáng)肌力的鍛煉貫穿于整個(gè)康復(fù)過程，拔管后進(jìn)行CPM鍛煉，在術(shù)后3周內(nèi)達(dá)至主動(dòng)屈膝90°，采用交叉效應(yīng)來訓(xùn)練股四頭肌的等長收縮，即采用同時(shí)訓(xùn)練雙側(cè)股四頭肌，誘導(dǎo)患側(cè)股四頭肌等長收縮的方法進(jìn)行股四頭肌的收縮訓(xùn)練，使患側(cè)肌力增加30%。另外直腿抬高不僅能夠促進(jìn)相關(guān)肌群肌力的恢復(fù)，早期還有助于患肢靜脈回流，是鍛煉肌力的主要方法。其鍛煉方法為：患者平臥，足尖朝上，繃緊腿部肌肉，緩慢抬高，高度為足跟距床面20 cm,或保持懸空10 s左右，然后放下。行走時(shí)借助拐杖，以支撐體重，增加穩(wěn)定性，滿足患肢部分負(fù)重行走的要求。在上下樓梯時(shí)加以保護(hù)，上樓是健側(cè)先上，下樓時(shí)患側(cè)先下。

4 出院指導(dǎo)

3例患者平均住院天數(shù)21天，術(shù)后感染未復(fù)發(fā)，活動(dòng)明顯改善，膝關(guān)節(jié)屈伸和行走功能滿意，疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常。囑患者出院后繼續(xù)練習(xí)行走和上下樓梯，從扶單拐部分負(fù)重逐漸過渡到術(shù)后6周的完成棄拐負(fù)重行走。逐漸恢復(fù)日常生活活動(dòng)，如散步、慢跑，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，減少置換關(guān)節(jié)的磨損，延長使用壽命。積極預(yù)防并治療各種感染，如呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織感染和牙周疾病。避免體重增加，造成膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)加重。術(shù)后3個(gè)月、半年、1年、2年內(nèi)各復(fù)查1次，及時(shí)解決出院后的康復(fù)問題。

〔1〕 張先龍，曾炳芳.人工關(guān)節(jié)感染［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2008.85

〔2〕 王巖，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.248-249

〔3〕 朱振安，戴克戎.人工關(guān)節(jié)周圍深部感染的預(yù)防［J］.中國矯形外科雜志，2001，6 （8）：297-298

（2010-12-31收稿，2011-03-15修回）

中國分類號 R473.6

B

1006-9143（2011）03-0164-02

甄麗珠（1971-），女，主管護(hù)師，大專