王 昊

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060）

隨著醫(yī)療體制改革日益深化，患者的自我保護(hù)意識及保護(hù)自己就醫(yī)權(quán)力的法律意識不斷增強(qiáng)，對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全都提出了更高的要求。在新形勢下為提高實習(xí)護(hù)生的法律觀念及安全意識，臨床護(hù)理教學(xué)中采取必要的措施避免和預(yù)防患者受到傷害，帶教護(hù)士時時保持警惕及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生實習(xí)過程中存在的問題并及早糾正。本文通過?？茖嵙?xí)護(hù)生發(fā)生的101例護(hù)理安全隱患進(jìn)行原因分析提出相應(yīng)對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2009年8月至2010年2月共帶教?？迫昙墝嵙?xí)護(hù)生96人，均為女性，年齡20～22歲。在我院化療內(nèi)科及腹組、胸組、頭頸組等外科科室進(jìn)行臨床實習(xí)。

1.2 護(hù)理安全隱患案例分類情況 護(hù)生實習(xí)過程中發(fā)生的護(hù)理安全隱患共計101例，大致分為護(hù)理記錄書寫方面10例（9.9%）、溝通技巧方面4例 （3.9%）、“慎獨”意識及勞動紀(jì)律方面32例（31.7%）、護(hù)理操作方面55例（54.5%）。因發(fā)現(xiàn)及時均為對患者造成不良后果，個別事件引起患者不滿，處理得當(dāng)。

2 原因分析

2.1 法律意識淡漠導(dǎo)致的護(hù)理安全問題

2.1.1 護(hù)生法律教育課程少 目前我國護(hù)理教育中對護(hù)生安全意識的培養(yǎng)及相關(guān)法律知識的教育相對滯后，傳統(tǒng)的護(hù)理課程中法律知識很少。護(hù)理?？粕鷮W(xué)制平均為3年，有關(guān)護(hù)理與法的課程只在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中有2學(xué)時〔1〕。相關(guān)法律法規(guī)文件不能系統(tǒng)及時的學(xué)習(xí)，使護(hù)生對這方面的知識缺乏了解，從而欠缺法律意識，易在臨床工作學(xué)習(xí)中出現(xiàn)護(hù)理安全隱患。

2.1.2 護(hù)生記錄護(hù)理文件能力欠缺 護(hù)生在校期間未完全進(jìn)行護(hù)理文書書寫的學(xué)習(xí)，在臨床實踐中接觸大量的護(hù)理文書時，包括體溫單繪制、重癥護(hù)理記錄、患者入院評估單等，實習(xí)護(hù)生一般不能做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的書寫。如有護(hù)生在繪制體溫單時眉欄項目的填寫不全或加頁時日期書寫格式不對，又如有2例護(hù)生進(jìn)行重癥護(hù)理記錄時出現(xiàn)涂改現(xiàn)象且未及時請帶教護(hù)士簽名，此類情況都可能導(dǎo)致護(hù)理文件不具備法律效力。

2.1.3 護(hù)生溝通技巧欠缺 護(hù)生在實習(xí)過程中還不能完全了解患者享有的權(quán)利，如在沒有取得患者同意的情況下，暴露患者的隱私部位，為其進(jìn)行護(hù)理操作，侵犯了患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。而且護(hù)生直接面對患者的一些提問時，缺乏溝通技巧或是在不了解的情況下容易按自我主觀意識給予錯誤解答，如有1案例患者行直腸癌根治術(shù)后4日，家屬向護(hù)生詢問飲食指導(dǎo)，護(hù)生擅自作答，不符合護(hù)理常規(guī)及此例患者的個體情況，帶教護(hù)士及時給予更正，避免了患者的不滿及糾紛隱患。

2.2 違反規(guī)章制度和操作規(guī)程導(dǎo)致護(hù)理安全問題

2.2.1 護(hù)生有的不夠踏實，違反規(guī)章制度 臨床護(hù)理工作瑣碎，任務(wù)繁重。帶教護(hù)士根據(jù)科室需要會將實習(xí)后期的護(hù)生安排進(jìn)入三班工作，有些護(hù)生認(rèn)為自己已能勝任護(hù)士工作，主動意識過強(qiáng)而產(chǎn)生浮躁情緒，不能嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的執(zhí)行各項規(guī)章制度，此時是發(fā)生差錯事故的高峰期〔2〕。也有部分護(hù)生在倒班工作中放松自我約束，缺乏慎獨精神，違反勞動紀(jì)律，如在工作期間隨意用手機(jī)等注意力不集中容易導(dǎo)致護(hù)理安全隱患。

2.2.2 護(hù)生技能掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作規(guī)程 本組資料顯示此類情況所占比例已超過50%，主要表現(xiàn)為未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌原則、操作掌握不熟練等方面。如有1例護(hù)生在進(jìn)行皮試操作時，從物品準(zhǔn)備至開始配制均使用濃氯化鈉，直至帶教護(hù)士提示方發(fā)現(xiàn)拿錯藥物?！叭槠邔Α笔敲恳晃蛔o(hù)生在學(xué)校里掌握的用藥原則之一，大家都非常熟悉，但是由于護(hù)生法律觀念淡薄，在臨床實踐中忽視了“三查七對”執(zhí)行的重要性，成為威脅護(hù)理安全的隱患。又如有多個案例，護(hù)生換液時未進(jìn)行消毒均是被提示后方意識到，及時糾正了錯誤。此類事件表明護(hù)生在臨床操作中忽略環(huán)節(jié)的重要性，無菌概念不清。

3 對策與方法

3.1 重視不同時期護(hù)生特點，貫穿法律知識培養(yǎng) 針對護(hù)生在實習(xí)不同階段的心理特點制定不同的帶教計劃并實施。在實習(xí)護(hù)生進(jìn)入病房前評估護(hù)生對法律知識的認(rèn)知度，對護(hù)生進(jìn)行勞動紀(jì)律和護(hù)理安全等方面的教育，組織她們學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，使護(hù)生能夠在學(xué)習(xí)知識、技能時注意以法律規(guī)范自己，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實習(xí)中期要對護(hù)生心理變化進(jìn)行疏導(dǎo)，加強(qiáng)“慎獨”教育，提高護(hù)生工作自覺性。此期使護(hù)生了解到在臨床護(hù)理工作中每個環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險與隱患，提高其法律意識，明確只能在帶教護(hù)士的指導(dǎo)或監(jiān)督下對患者實施護(hù)理。實習(xí)后期是防范護(hù)生發(fā)生護(hù)理差錯的關(guān)鍵時期，此時護(hù)生對各班次的護(hù)理工作都已比較了解，并有更多的護(hù)理實踐機(jī)會；另外，此期許多護(hù)生同時關(guān)注就業(yè)問題，工作中容易出現(xiàn)精力不集中的現(xiàn)象。針對以上不穩(wěn)定因素，從教學(xué)上強(qiáng)化實習(xí)考勤制度，增加臨床綜合能力考核次數(shù)，加大防范護(hù)理差錯事故的宣傳力度，以多元化方式為護(hù)生進(jìn)行警示教育，使護(hù)生圓滿完成臨床實習(xí)任務(wù)。

3.2 提高安全教育及職業(yè)道德教育 實習(xí)階段帶教護(hù)士有責(zé)任幫助護(hù)生樹立良好的職業(yè)素質(zhì)及掌握熟練的技能，從而確保護(hù)理質(zhì)量，防范、減少差錯事故和護(hù)患糾紛的發(fā)生。在提高安全教育及職業(yè)道德教育過程中，可以文件書寫、護(hù)患溝通、技術(shù)操作等為起點，逐步開展廣泛的安全教育。

規(guī)范護(hù)生護(hù)理文件的書寫：在實習(xí)期間帶教護(hù)士有責(zé)任指導(dǎo)護(hù)生正確書寫各項護(hù)理文書。如體溫單的繪制不得涂改和偽造；按書寫規(guī)范與“十字要求”進(jìn)行護(hù)理記錄的書寫，且書寫內(nèi)容需經(jīng)帶教護(hù)士仔細(xì)檢查并附有簽名后方可生效等。幫助護(hù)生掌握護(hù)理記錄的重點是對患者病情變化、采取相應(yīng)的的治療護(hù)理措施及對病情轉(zhuǎn)歸的后期評價進(jìn)行客觀、及時、完整的描述。使護(hù)生通過對患者的病情細(xì)致觀察后一點一滴的記錄，更加明確護(hù)理文書的法律效用及法律意識在護(hù)理工作中的重要性。

與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系：在進(jìn)行護(hù)理帶教操作前，教師應(yīng)對護(hù)生的操作能力進(jìn)行評估，并與護(hù)生共同分析在此操作過程中可能遇到的問題及解決辦法，確認(rèn)護(hù)生可獨立完成。指導(dǎo)護(hù)生操作前向患者做好自我介紹，良好的精神面貌同樣會增加患者對護(hù)生操作的信心，征得患者同意后再進(jìn)行操作并履行告知義務(wù)，這既是尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)也是護(hù)士自我保護(hù)的需要〔3〕。在操作過程中應(yīng)注意與患者溝通，了解患者的感受、傾聽患者的主訴，豐富的語言交流及專業(yè)安撫等可以增強(qiáng)護(hù)生與患者之間的感情，提高護(hù)理質(zhì)量。

認(rèn)真落實各項制度及規(guī)范操作規(guī)程：按臨床教學(xué)要求，必須實施專人帶教，并對所帶學(xué)生的一言一行負(fù)責(zé)。嚴(yán)格遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，堅持“放手不放眼”，是每一位帶教護(hù)士應(yīng)遵循的原則，要向護(hù)生明確只有執(zhí)業(yè)護(hù)士的嚴(yán)密監(jiān)督和指導(dǎo)下才能從事臨床護(hù)理工作。并將理論學(xué)習(xí)與臨床實踐相結(jié)合，如將“核對”“三查七對”制度融入到操作的各環(huán)節(jié)中，使其清楚的掌握查對制度、無菌原則、消毒隔離等各項規(guī)章制度。

3.3 護(hù)理缺陷管理方法運用至護(hù)生安全教育 在臨床帶教期間定期進(jìn)行小組討論或以周記形式，鼓勵護(hù)生將已發(fā)生或易導(dǎo)致護(hù)理差錯方面的事件講出來，根據(jù)存在的問題進(jìn)行有針對性的分析、討論，形成資源共享。通過學(xué)習(xí)臨床案例，給護(hù)生留下深刻的印象，使護(hù)生始終保持高度的警惕性和自覺性，從而增強(qiáng)護(hù)生的安全意識。

4 對安全教育和管理的反饋

我院護(hù)理部對此十分重視，自2010年2月后更加強(qiáng)了實習(xí)護(hù)生的管理，特將安全意識作為臨床教學(xué)的重點。大部分實習(xí)護(hù)生認(rèn)為帶教護(hù)士嚴(yán)格要求利于自己的進(jìn)步，也有個別護(hù)生不以為然，此類現(xiàn)象更引起臨床帶教的高度警惕。

〔1〕 李勤,周艷,袁華,等.護(hù)生法律意識培養(yǎng)途徑探析［J］.護(hù)理管理雜志,2005,5（1）：40-41

〔2〕 孟慶玲,王建波,劉桂春.增強(qiáng)護(hù)生法律意識確保護(hù)理安全［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5（2）：155-157

〔3〕 田丹生.護(hù)理工作中潛在的法律問題及對策［J］.中國護(hù)理管理,2005,5（1）：14-16

（2010-07-20收稿，2011-01-28修回）