張津芳

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（Heterotopic Pregnancy，HP）是指宮腔內(nèi)妊娠和異位妊娠同時(shí)存在的一種病理性妊娠，是一種罕見的異位妊娠〔1〕。近年來，隨著促排卵治療的應(yīng)用，以及輔助生育技術(shù)（Assisted Reproduction，ART）的開展，使宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率逐年升高。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率高達(dá)1%～3%〔2〕。開腹手術(shù)因創(chuàng)傷大，影響宮內(nèi)妊娠。腹腔鏡手術(shù)用于治療宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠具有創(chuàng)傷小，切口小，對腹腔干擾小，出血少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，對宮內(nèi)妊娠影響少等優(yōu)點(diǎn)，易于為患者所接受〔3〕。2010年1月至2011年2月我科收治3例宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠患者，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療取出宮外孕胚胎，宮腔內(nèi)繼續(xù)妊娠，分別于術(shù)后30～32周分娩，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者3例，女性，年齡32～37歲。經(jīng)產(chǎn)婦2例，初產(chǎn)婦1例。人工流產(chǎn)史2例，1次異位妊娠史1例?；颊咄＝?jīng)8～10周后自覺下腹部疼痛，經(jīng)B超檢查示宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。入院后準(zhǔn)備行腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間分別在停經(jīng)后45～55天，異位妊娠類型均為輸卵管妊娠流產(chǎn)型，均為輸卵管壺腹部。2例為促排卵后，1例原因不明。所有患者均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，開始取平臥位逐漸轉(zhuǎn)為頭低臀高15°體位，均在腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血10～20 mL術(shù)中未觸及子宮卵巢，以免引起出血，造成術(shù)中止血困難及術(shù)后內(nèi)分泌改變引起宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素治療，預(yù)防感染，安胎藥物治療2周。本組患者均未發(fā)生并發(fā)癥，傷口Ⅱ/甲等愈合，好轉(zhuǎn)出院。全部患者均繼續(xù)宮內(nèi)妊娠至足月，新生兒Apgar評分8～9分，出生體重2 500～3 300 g，無1例新生兒畸形。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者均屬原發(fā)或繼發(fā)不孕的患者，多為促排卵治療后獲得妊娠。所以一旦診斷發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠后，患者心理壓力較大，心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心術(shù)后造成流產(chǎn)或胎兒畸形。在入院時(shí)，護(hù)士主動(dòng)向患者介紹相關(guān)規(guī)章制度和病區(qū)患者，幫助患者適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系。針對患者提出的各項(xiàng)問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解答，聽取患者及家屬的主訴，仔細(xì)詢問病情，了解患者及家屬的身心狀況，評估患者的心理應(yīng)激因素，適當(dāng)?shù)亟o予解釋安慰，增強(qiáng)患者的安全感。利用各種機(jī)會(huì)向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，同時(shí)向患者說明手術(shù)治療的必要性及安全性，介紹以往成功的手術(shù)病例，幫助患者建立手術(shù)治療的信心，使其積極配合治療護(hù)理。本組2例患者因結(jié)婚多年未孕，此次通過輔助生育技術(shù)懷孕，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠后心理負(fù)擔(dān)重，家屬心情急躁，對手術(shù)治療懷有恐懼心理。本組1例患者屬高齡產(chǎn)婦，通過促排卵技術(shù)懷孕，發(fā)病后怕影響宮內(nèi)妊娠拒絕手術(shù)治療，對治療護(hù)理工作態(tài)度消極。針對不同患者的具體情況，護(hù)士進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，講解腹腔鏡手術(shù)的具體治療方法，告知患者此項(xiàng)治療手術(shù)方式，可以最大限度地降低對宮內(nèi)妊娠的不良影響，讓同病種手術(shù)成功的患者介紹經(jīng)驗(yàn)，緩解其緊張情緒，增強(qiáng)其對腹腔鏡手術(shù)治療的信心，提高術(shù)后效果。

2.2 密切觀察病情變化 密切觀察患者病情變化、生命體征情況以及腹部體征變化。依據(jù)全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血氧飽和度、呼吸情況，每小時(shí)監(jiān)測血壓1次。遵醫(yī)囑給予持續(xù)氧氣吸入2 L/min，提高血氧飽和度。同時(shí)，在住院期間密切觀察患者是否出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，如陰道出血、腹痛等現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，以免延誤病情。本組3例患者術(shù)后未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀。

2.3 臥位護(hù)理 術(shù)后根據(jù)病情給予去枕平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免發(fā)生誤吸。術(shù)后6 h患者麻醉恢復(fù)意識清醒后，改為平臥位。囑患者盡量放松身體，幫助患者更換體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔、緩慢，禁忌拍背，以免對胎兒造成不利影響，引起流產(chǎn)。

2.4 用藥護(hù)理 患者術(shù)后遵醫(yī)囑服用黃體酮藥物保胎治療。本組1例患者術(shù)后第2日出現(xiàn)明顯痙攣，遵醫(yī)囑靜脈滴注硫酸鎂解痙治療，避免因痙攣引起宮縮。在使用硫酸鎂期間，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，確定膝反射是否存在，呼吸不少于16次/分，每小時(shí)尿量不少于25 mL。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)遵醫(yī)囑隨時(shí)準(zhǔn)備給予10%葡萄糖酸鈣對癥處理。

2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h禁飲禁食，6 h后可根據(jù)患者情況給予流質(zhì)飲食，但禁忌給予豆?jié){等食物，以免引起腸脹氣。待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐漸改為半流質(zhì)飲食、普食。囑患者進(jìn)食高蛋白、高營養(yǎng)，富含維生素、粗纖維素的食物，多飲水，保持大便通暢。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥 患者術(shù)后常見并發(fā)癥包括傷口滲血、感染等。術(shù)后密切觀察傷口敷料情況，一旦發(fā)現(xiàn)傷口滲血、滲液，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料清潔干燥，避免污染敷料。若發(fā)現(xiàn)傷口存在活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素靜脈點(diǎn)滴抗感染治療，密切觀察體溫變化。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，應(yīng)遵醫(yī)囑酌情延長抗生素的使用時(shí)間。留置尿管的患者，應(yīng)保持尿液引流通暢，避免尿管打折、受壓和尿液返流。護(hù)士應(yīng)觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，囑患者多飲水，盡早拔出尿管，避免尿路感染。3例患者均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.7 出院指導(dǎo) 保持精神愉快，心情舒暢；注意個(gè)人衛(wèi)生，孕期禁止性生活，注意保暖；加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化的食物，保持大便通暢，多飲水，避免做引起腹壓增加的動(dòng)作；遵醫(yī)囑出院后繼續(xù)服用保胎藥；定期門診復(fù)查，有異常情況應(yīng)隨時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

腹腔鏡作為一種新技術(shù)已經(jīng)被越來越多的患者和臨床醫(yī)務(wù)工作者所接受。通過腹腔鏡技術(shù)可以使宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠患者清除異位妊娠病灶，繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。良好的心理護(hù)理、密切觀察病情變化和臥位護(hù)理等有效的護(hù)理措施，可以為宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠患者達(dá)到最佳治療效果，提供有力的保證。

〔1〕 趙麗琴·宮內(nèi)外復(fù)合妊娠患者的急救與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26（20）：3145

〔2〕 喬杰,王麗娜.輔助生殖異位妊娠相關(guān)因素分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22（12）：894

〔3〕 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002.1455

（2011-02-18收稿，2011-04-11修回）