高慶健

（天津市海河醫(yī)院，天津，300350）

利福平作為抗結(jié)核治療的主要化療藥物，在臨床上應(yīng)用十分廣泛。該藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)為急性腎功能衰竭 （acute renal failure,ARF），即指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的腎小球?yàn)V過率降低，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)代謝異常，從而引起內(nèi)環(huán)境紊亂綜合征〔1〕。尤其在再次使用利福平的患者中常見。我科曾有8例患者因應(yīng)用利福平導(dǎo)致急性腎功能衰竭現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者均確診為繼發(fā)性肺結(jié)核，胸部影像學(xué)均可見活動性病灶，其中6例痰菌陽性（包括涂片和培養(yǎng)）。8例均為男性患者，年齡23～78歲，平均66.6歲，70歲以上6例。3例既往有高血壓，4例有動脈硬化，1例有糖尿病病史。8例患者住院后均規(guī)則應(yīng)用利福平450 mg/d治療。6例患者既往曾間斷不規(guī)則應(yīng)用過利福平0.5～6個月。8例患者均未應(yīng)用其他腎臟損害藥物。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者住院均在用藥后1個月以內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿、食欲下降、惡心、嘔吐、雙下肢水腫表現(xiàn)，其中7例有流感樣癥狀，5例乏力、咳嗽、胸悶、喘憋，3例出現(xiàn)腹部不適、腹瀉，1例出現(xiàn)休克。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者用藥前肝腎功能檢查均正常。其中6例患者用藥2周后血清肌酐（Cr）均達(dá) 330 μmol/L以上；2例患者用藥1個月后Cr達(dá)550 μmol/L，并且8例患者Cr均有繼續(xù)上升趨勢?；颊吣虺Ｒ?guī)均顯示潛血+～+++，蛋白尿+～+++，并有管型尿，4例出現(xiàn)溶血性貧血、血紅蛋白下降。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 8例患者均及時(shí)停藥、利尿、應(yīng)用皮質(zhì)激素及對癥支持治療，7例及時(shí)行血液透析治療。經(jīng)治療后Cr均有明顯下降，但其中1例因腎功能損害嚴(yán)重且合并心力衰竭及呼吸衰竭而死亡，7例2周內(nèi)由少尿期過度為多尿期，腎功能于30 d內(nèi)恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 無尿或少尿期的護(hù)理 準(zhǔn)確記錄出入量，包括輸入液體量，進(jìn)食和進(jìn)水量，嘔吐物、大小便、出汗、引流量等，根據(jù)出量嚴(yán)格控制入量，觀察小便的顏色、有無血尿及膜狀物、絮狀物等〔2〕，詳細(xì)記錄應(yīng)用利尿劑患者的反應(yīng)及尿量。該時(shí)期的病情觀察和護(hù)理至關(guān)重要，特別要警惕高鉀血癥，及時(shí)擴(kuò)容輸血，但輸液時(shí)速度宜慢，控制在20～30滴/分,以防發(fā)生心衰、肺水腫等高血容量綜合征，每日測量患者的血壓、脈搏、呼吸、心率4次 。給予低鉀、低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，避免高鉀食物如香蕉、桔子、西瓜、香菇等的攝入。食物中蛋白以動物蛋白為主，每日0.5 g/kg,為保證熱量的供給,碳水化合物100 g/d,否則會產(chǎn)生負(fù)氮平衡 ,增加腎負(fù)擔(dān)。本組2例高血壓者限制鈉鹽攝入，其他6例患者無高血壓未嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。

2.2 多尿期的護(hù)理 每2～3天檢查血鉀、血鈉 1次，尿量增多后補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，以口服為主，掌握和調(diào)整液體的入量，輸液中嚴(yán)格掌握補(bǔ)鉀原則，輸入液體的速度不宜太快20～30滴/分，以免加重心肺負(fù)荷。注意按醫(yī)囑見尿后補(bǔ)鉀。此期血尿素氮仍可繼續(xù)上升，在繼續(xù)血液透析時(shí) ,蛋白質(zhì)可適當(dāng)增加，但仍需低于正常，能量補(bǔ)充要足夠。

2.3 恢復(fù)期的護(hù)理 經(jīng)過幾周的治療和護(hù)理，檢查內(nèi)生肌酐清除率、腎功能接近正常，患者進(jìn)入腎功能恢復(fù)期，停止血液透析。飲食宜低鹽，蛋白適當(dāng)增加，每周檢查腎功能，腎功能各項(xiàng)指標(biāo)全部正常后給予普食。注意避免使用對腎功能有損害的藥物。

2.4 心理疏導(dǎo) 此類患者經(jīng)過結(jié)核病的病痛折磨，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，社會角色喪失使他們都存在不同程度的精神緊張，恐懼，疑慮等，而腎功能損害又“雪上加霜”，有的患者甚至喪失了生活信心。因此，護(hù)士要對患者進(jìn)行科學(xué)、全面的心理評估，采取有針對性的護(hù)理措施解決存在問題。用親切的語言給予安慰，使患者產(chǎn)生信任感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。講解疾病的相關(guān)知識，使患者對結(jié)核病及其腎臟損害有正確的認(rèn)識。加強(qiáng)與患者家屬的溝通，及時(shí)向家屬告知病情,既講明病情的危險(xiǎn)性，又宣講成功的病例，鼓勵家屬積極配合，堅(jiān)持治療。

2.5 加強(qiáng)消毒隔離工作，防止交叉感染 嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，盡可能使患者理解消毒隔離的意義并指導(dǎo)患者學(xué)會如何隔離。讓患者減少外出，若外出戴口罩，最好使用一次性痰杯，對痰液進(jìn)行集中焚燒處理。每日對病房進(jìn)行紫外線空氣消毒和通風(fēng)換氣2次，保持室內(nèi)溫度22～24℃,工作人員嚴(yán)格無菌操作。本組8例患者未發(fā)生感染，也未對他人造成感染。

2.6 血液透析治療的護(hù)理

2.6.1 維持體液平衡的護(hù)理 本組7例患者雙下肢水腫。指導(dǎo)臥床休息，限制水和鈉的攝入量，遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察用藥后的反應(yīng)。每日測體重，測體重的時(shí)間為每天早飯前的固定時(shí)間和透析前后，兩次透析間體重增長0.6～1.7 kg。本組1例患者出現(xiàn)脫水。注意尿量增多，出現(xiàn)乏力、精神萎靡、口渴、皮膚彈性降低，判斷可能為脫水，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.6.2 血液通路的護(hù)理 密切觀察末稍循環(huán)情況，如手指顏色和溫度。經(jīng)常詢問有無感覺和運(yùn)動異常，并保持傷口敷料清潔干燥。對患者進(jìn)行相關(guān)內(nèi)瘺知識的宣教，內(nèi)容包括指導(dǎo)患者注意保持動靜脈內(nèi)瘺一側(cè)肢體皮膚清潔，做好個人衛(wèi)生，勤洗手，勤更衣，皮膚搔癢時(shí)不用力撓抓，以防抓破皮膚而引起感染。禁止在動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體行非透析性穿刺、采血、輸液、測血壓，同時(shí)叮囑患者不穿緊袖衣，不抬重物，防止碰撞。教會患者在造瘺部觸脈搏和震顫的方法，增強(qiáng)患者自我保護(hù)意識，使其充分認(rèn)識到保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺的重要性。爭取患者積極主動地配合透析治療和護(hù)理。本組患者內(nèi)瘺血流通暢，保護(hù)良好，無發(fā)生感染情況。

2.6.3 并發(fā)癥的處理

2.6.3.1 低血壓 本組3例患者出現(xiàn)低血壓。表現(xiàn)為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。減少或暫停超濾，迅速補(bǔ)充血容量，非糖尿病患者迅速給予50%葡萄糖、高滲鈉，必要時(shí)給予升壓藥物或結(jié)束透析。透析前停用降壓藥。

2.6.3.2 高血壓 本組2例患者出現(xiàn)高血壓，主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增高、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性上升等原因引起。當(dāng)透析開始后，此類患者的血壓往往隨超濾脫水而逐漸恢復(fù)或接近正常，但部分患者卻出現(xiàn)升高趨勢，治療首先要穩(wěn)定情緒，限制水鈉攝入，注意保持體質(zhì)量，無效者可加用降壓藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類及鈣通道阻滯劑。

2.6.3.3 失衡綜合征 本組1例患者出現(xiàn)失衡綜合征，表現(xiàn)為透析過程中及透后頭痛、倦怠、乏力、惡心嘔吐、血壓升高、抽搐。首先是安慰患者使之平靜，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐等，同時(shí)予對癥處理，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇和靜脈注射地西泮10 mg。

3 小結(jié)

利福平效果確切，殺菌力強(qiáng)，不良反應(yīng)較少〔3〕。常見的不良反應(yīng)有肝臟毒性和胃腸道反應(yīng)，其次包括溶血性貧血、血小板減少性發(fā)紺等，而ARF是少見的不良反應(yīng)但臨床表現(xiàn)重，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，死亡率高，尤其常見于再次使用該藥的患者。須及時(shí)停藥，并根據(jù)腎功能損害程度制訂正確的護(hù)理措施和綜合治療方案，使患者平穩(wěn)渡過少尿期、多尿期，腎功能逐漸恢復(fù)正常。因此，做好無尿期或少尿期、多尿期、恢復(fù)期的護(hù)理，尤其是血液透析治療的護(hù)理，注意心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)消毒隔離工作，防止交叉感染的發(fā)生，正確處理并發(fā)癥。

〔1〕 黃怡，鄭淑瑛，胡瑜，等.利福平導(dǎo)致1例急性腎功能衰竭的觀察和護(hù)理［J］.海峽藥學(xué)，2010，22（4）：193

〔2〕 陳玉桃，趙佳麗，朱錚錚.生物毒素致急性腎功能衰竭的護(hù)理和觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，1（19）：161

〔3〕 韓駿鋒，李麗，吳琦.利福平致急性腎功能衰竭8例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國防癆雜志，2010，32（6）：348

（2010-11-30收稿，2011-03-22修回）