李冠瓊 劉英蓮 陳向紅 劉全妹

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

新生兒破傷風(fēng)是因破傷風(fēng)梭狀桿菌經(jīng)臍部侵入引起的一種急性嚴(yán)重感染，常在生后5～7天左右發(fā)病，臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)直型痙攣、角弓反張、牙關(guān)緊閉等為特征。感染使生理性黃疸加重，造成新生兒高膽紅素血癥，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染，嚴(yán)重時(shí)引起核黃疸而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，引起死亡或嚴(yán)重后遺癥〔1，2〕。我科曾收治20例破傷風(fēng)合并高膽紅素血癥的患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組20例新生兒破傷風(fēng)合并高膽紅素血癥患兒，均來自貴州、廣西的農(nóng)民工的子女，自產(chǎn)自接，舊法接生，均為重癥患兒。男15例，女 5例，日齡 3～23天。 平均住院天數(shù)（10.5±1.2）天，臍部愈合并抽搐癥狀緩解時(shí)間（4.5±1.5）天，黃疸消退時(shí)間（5.5±1.0）天。治愈16例，好轉(zhuǎn)3例，自動(dòng)出院1例。

2 護(hù)理

2.1 促進(jìn)舒適的護(hù)理措施 給予眼罩遮蓋雙眼至黃疸消退、抽搐癥狀消失；平時(shí)予抬高頭頸肩部5～10°，頭偏向一側(cè)的臥位；鼻飼前用柔軟布類或支墊固定患兒背部，使其呈45°的右側(cè)臥位再行鼻飼，鼻飼后1 h內(nèi)勿翻動(dòng)。本組患兒未發(fā)生因光線刺激而造成抽搐增加情況；重視體位的管理，無一例發(fā)生誤吸，保證了鼻飼營養(yǎng)的供給。

2.2 時(shí)間管理的護(hù)理干預(yù) 合理安排各項(xiàng)治療護(hù)理操作，盡可能安排于使用解痙藥30 min內(nèi)完成，尤其是侵入性操作，如靜脈穿刺、插胃管等應(yīng)嚴(yán)格把握時(shí)間的選擇與控制，以減少刺激，避免誘發(fā)痙攣抽搐。嚴(yán)密觀察并記錄抽搐情況，發(fā)現(xiàn)痙攣抽搐伴紫紺、呼吸停止或合伴心跳停止等，床旁備吸痰用物、面罩呼吸囊、氣管插管用物等，在醫(yī)生未到達(dá)之前，立即施行心肺復(fù)艻術(shù)，包括打開氣道，清理呼吸道（吸痰）、保持氣道通暢、托背輔助呼吸（頻率30～40 次/分）、環(huán)抱式胸外按壓（頻率 100～120 次/分、深度 1～2 cm）、面罩呼吸囊輔助通氣等初步搶救措施。本組有5例患兒早期抽搐頻繁，一天抽搐伴呼吸、心跳停止、全身紫紺數(shù)十次，經(jīng)及時(shí)觀察，及時(shí)處理，立即施行初步的搶救措施得以復(fù)蘇，搶救成功，后來均治愈出院，無1例死亡。

2.3 增加臍部護(hù)理的次數(shù) 根據(jù)疾病的特點(diǎn)，增加臍部護(hù)理的次數(shù)，早期抽搐頻繁時(shí)每2 h予雙氧水清洗后，輔以局部氧療10 min，保持臍部干燥，以暴露為原則；待癥狀減輕后，逐漸減少護(hù)理的次數(shù)。本組患兒臍部愈合并抽搐癥狀緩解時(shí)間約（4.5±1.5）天。

2.4 藍(lán)光照射時(shí)箱內(nèi)溫度的調(diào)控 除了按常規(guī)護(hù)理外，在藍(lán)光照射30 min后將溫箱內(nèi)的溫度調(diào)至28～29℃。本組10例患兒進(jìn)行了溫箱內(nèi)的藍(lán)光治療，平均治療次數(shù)3次。10例患兒均順利完成治療過程，未發(fā)生發(fā)熱、呼吸增快、抽搐增加等不良反應(yīng)。本組患兒未發(fā)生因不良反應(yīng)而提前停止治療的情況，黃疸消退時(shí)間約（5.5±1.0）天。

2.5 恢復(fù)期的康復(fù)鍛煉 破傷風(fēng)患兒四肢肌張力高，呈僵直狀，恢復(fù)期積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，防止廢用性萎縮〔3〕?；謴?fù)期給患兒行掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次20 min，每天沐浴后行撫觸1次。向患兒的母親行健康教育，取得配合康復(fù)鍛煉，本組19例患兒（除自動(dòng)出院1例外）出院時(shí)，四肢肌張力恢復(fù)正常，肢體活動(dòng)自如。

2.6 病情觀察重點(diǎn) 監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度變化：呼吸＜20次/次，表示呼吸抑制；SPO2＜90%，提示缺氧；注意呼吸驟停，表現(xiàn)SPO2下降至30%～40%，繼而為0，患兒全身發(fā)紺。觀察記錄抽搐部位、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、有無伴隨呼吸驟停、發(fā)紺等。

3 體會(huì)

3.1 重視舒適護(hù)理的必要性 配戴眼罩為患兒營造舒適的睡眠環(huán)境，使其安靜，減少哭鬧、活動(dòng)引起痙攣抽搐導(dǎo)致的能量消耗〔4〕。仰臥位時(shí)新生兒胃的解剖位置呈水平位，易造成新生兒胃內(nèi)物返流，且新生兒反射能力差，嘔吐時(shí)的胃內(nèi)容物易嗆入氣管造成新生兒窒息，所以抬高頭頸肩部5～10°，頭偏向一側(cè)的臥位能有效阻止胃內(nèi)容物返流，減少誤吸窒息。取45°的右側(cè)臥位再行鼻飼可使食物盡快進(jìn)入十二指腸，減少食物在胃內(nèi)過長時(shí)間的停留及刺激，促進(jìn)營養(yǎng)的吸收；如發(fā)生嘔吐，這樣的體位食物易吐出口腔外，減少誤吸的發(fā)生〔4〕。重視體位的管理能減少或防止誤吸的發(fā)生，保證了營養(yǎng)的供給。提示進(jìn)行舒適護(hù)理是十分必要的，能有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

3.2 時(shí)間管理之護(hù)理干預(yù)的重要性 各項(xiàng)治療護(hù)理操作盡可能安排于使用解痙藥 （按醫(yī)囑解痙藥根據(jù)臨床癥狀q 4 h～q 6 h應(yīng)用，逐漸減量）后30 min內(nèi)完成是根據(jù)解痙藥的藥理特點(diǎn)，在藥物半衰期內(nèi)，即患兒處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)，患兒的交感神經(jīng)興奮性降低，對(duì)治療護(hù)理操作的應(yīng)激性相應(yīng)降低，因此能將受刺激引起的痙攣抽搐降至最低限度，減少消耗，促進(jìn)康復(fù)。密切觀察肌肉抽搐頻率強(qiáng)度的變化情況，并詳細(xì)記錄，為醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜藥的用量提供可靠的參考依據(jù)。在患兒抽搐頻繁時(shí)要嚴(yán)防窒息，新生兒抽搐窒息在5 min內(nèi)是否改善與此后的神經(jīng)系統(tǒng)功能有密切關(guān)系，一旦發(fā)現(xiàn)窒息要分秒必爭地?fù)尵?，時(shí)間就是生命，所以在醫(yī)生未到達(dá)前應(yīng)給予有效的心肺復(fù)蘇術(shù)。

4 小結(jié)

新生兒破傷風(fēng)并高膽紅素血癥患兒病情復(fù)雜，護(hù)理任務(wù)重，護(hù)理難度大，在做好基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情特點(diǎn)，藥物作用的時(shí)間節(jié)律等重視舒適護(hù)理、時(shí)間管理的護(hù)理干預(yù)，增加臍部護(hù)理次數(shù)、溫箱內(nèi)藍(lán)光治療的調(diào)控、康復(fù)鍛煉等，能有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，從而減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

〔1〕 杭建苓，呂榮，姚芃，等.一例新生兒破傷風(fēng)合并高膽紅素血癥患兒的護(hù)理［J］.天律護(hù)理，2007，2（15）：48

〔2〕 崔焱.兒科護(hù)理學(xué)［M］.第 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.123-125

〔3〕 黃月華.45 例新生兒破傷風(fēng)的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2006，5（14）：261

〔4〕 李素錦，賈占文.早產(chǎn)兒高膽紅素血癥的眼罩蔽光護(hù)理［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，8（28）：123

（2010-07-01收稿，2011-03-04修回）