李 悅 孫 燕 王玉玲
(天津市南開醫(yī)院,天津 300100)
早期胃癌(early gastric cancer EGC)是指胃癌病變位于黏膜或黏膜下層,而無論病灶大小和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前外科手術(shù)是治療早期胃癌的主要手段,其5年生存率達(dá)96%以上。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection ESD)是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal resection EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)。ESD是指在內(nèi)鏡下運(yùn)用改良的針刀直接從黏膜下層對黏膜進(jìn)行剝離,不但實現(xiàn)了大面積病變的整塊切除,并提供了準(zhǔn)確的病理分期〔1〕。它減少了傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險,已成為治療胃腸道早期腫瘤的一種有效手段〔2〕。我院在2009年7月至2010年2月期間應(yīng)用ESD治療早期胃癌25例,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。
1.1 一般資料 本組共25例患者,其中男17例,女8例;年齡24~7l歲,平均53.7歲。所有患者均在ESD術(shù)前行超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查以明確病變范圍,并行胃鏡下取病理。本組25例患者術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡檢查證實為早期胃癌,病變局限于黏膜層或黏膜下非固有層。
1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前禁食水12 h。入內(nèi)鏡室后囑患者采取左側(cè)臥位,行常規(guī)基礎(chǔ)麻醉后再次行超聲胃鏡檢查明確病變位置,在病變邊緣0.3~0.5 cm處用針式切開刀點狀環(huán)繞標(biāo)記,然后應(yīng)用亞甲藍(lán)生理鹽水給予足夠的黏膜下注射,使病變完全抬起。距離標(biāo)記點約0.5 cm處用針刀及IT刀環(huán)行切開黏膜至黏膜下層,用IT刀逐漸將黏膜剝離或用圈套器將病變黏膜圈套電凝電切。病變部位回收常規(guī)送病理。
1.3 結(jié)果 24例成功完成治療,1例患者術(shù)中剝離時因病變部位較深,剝離困難,并合并有出血,遂使用鈦夾閉鎖出血部位,急癥行外科手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)順利,于術(shù)后第11天治愈出院。在其余24例患者中,1例患者操作過程中合并有小穿孔,鈦夾閉鎖漏口,并給予胃腸減壓、禁食水及靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療,于術(shù)后第7天行胃鏡檢查證實穿孔愈合,術(shù)后第10天治愈出院。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)嘔血,經(jīng)胃鏡檢查證實為手術(shù)創(chuàng)面滲血,給予局部應(yīng)用止血藥物、冰鹽水洗胃后出血停止,患者于術(shù)后第5天痊愈出院。術(shù)后患者平均住院時間為4天(2~11天);所有患者于術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡,見手術(shù)創(chuàng)面愈合良好,無潰瘍、出血等相關(guān)并發(fā)癥,未見腫瘤復(fù)發(fā)。
2.1 術(shù)前護(hù)理 由于患者對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)不了解,且內(nèi)鏡下ESD治療操作時間較長,患者容易產(chǎn)生緊張和恐懼心理,因此術(shù)前1天由主管護(hù)士根據(jù)患者的心理狀況、知識水平和承受能力對其進(jìn)行病情、手術(shù)及相關(guān)的心理輔導(dǎo);說明該項檢查和治療的特點和優(yōu)勢,以及可能的并發(fā)癥和術(shù)前術(shù)后注意事項,以減輕患者緊張情緒,使患者和家屬能夠更好的配合醫(yī)生治療。本組病例中14例患者術(shù)前出現(xiàn)無名的焦慮及擔(dān)心、煩躁不安、尿頻、食欲不振等緊張情緒,在由主管護(hù)士對其進(jìn)行心理輔導(dǎo),詳細(xì)介紹手術(shù)操作過程及ESD的優(yōu)越性,并告知患者術(shù)后恢復(fù)情況后,所有患者均能夠較好地配合醫(yī)生完成操作。
2.2 術(shù)后護(hù)理
2.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后有無腹痛、腹脹及吐血、血便等情況,以便及時發(fā)現(xiàn)操作并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予制酸、保護(hù)胃黏膜、止血、補(bǔ)液等處理。本組1例患者因術(shù)后潰瘍出血出現(xiàn)心率加快、血壓下降給予心電監(jiān)護(hù)靜脈補(bǔ)液治療,1例患者在術(shù)后第2天早上主管護(hù)士進(jìn)行常規(guī)床旁護(hù)理時發(fā)現(xiàn)患者自述上腹疼痛,及時上報主管醫(yī)生,醫(yī)生經(jīng)查體后考慮為胃痙攣,給予鎮(zhèn)痛處理,并由主管醫(yī)生及護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行心理安慰及詳細(xì)病情解釋,緩解其緊張情緒,用藥5 min后患者癥狀緩解,未再出現(xiàn)上述癥狀;另1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)嘔吐物為血性物,經(jīng)胃鏡證實為創(chuàng)面出血。余患者術(shù)后均平穩(wěn)。
2.2.2 早期活動 術(shù)后24 h后囑患者下床在病房內(nèi)慢步走動,避免過于劇烈的活動,以防引起創(chuàng)面出血。本組除1例患者因胃穿孔及1例患者因創(chuàng)面出血外,所有患者術(shù)后24 h均下床活動,未出現(xiàn)腹痛、腹脹不適。
2.2.3 飲食護(hù)理 所有患者術(shù)后常規(guī)禁食水24 h,避免食物與創(chuàng)面摩擦,也可間接減少胃酸對創(chuàng)面的侵害。術(shù)后24 h后開始進(jìn)流質(zhì)飲食如米湯、清淡不油膩的煲湯、脫脂牛奶等,48 h后逐漸過渡到半流質(zhì),如粥、面湯等,注意補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)〔3〕。對合并有高血壓的患者注意控制血壓,防止術(shù)后出血。術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢的患者,為防止腹壓過高,使焦痂過早脫落誘發(fā)繼發(fā)性出血,可適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑。本組病例中共有19例患者術(shù)后24 h開始進(jìn)食流質(zhì),未出現(xiàn)嘔血、腹脹等不適。3例患者因創(chuàng)面較大禁食水72 h,觀察患者未出現(xiàn)腹痛、出血等臨床癥狀后,囑患者開始進(jìn)食流質(zhì),進(jìn)食流質(zhì)48 h無不適反應(yīng)后逐漸過渡到半流質(zhì)。1例患者因胃穿孔禁食水1周,1周后經(jīng)胃鏡檢查證實穿孔愈合、結(jié)痂,患者胃腸功能恢復(fù)良好,自主排氣排便通暢,囑患者開始進(jìn)食流質(zhì),48 h無不適反應(yīng)后逐漸過渡到半流質(zhì)。進(jìn)食后未再出現(xiàn)腹痛、腹脹等消化道穿孔表現(xiàn)。1例患者因創(chuàng)面出血禁食水3天,待患者未再有出血表現(xiàn),囑患者開始進(jìn)食流質(zhì),48 h后無不適反應(yīng)后逐漸過渡到半流質(zhì)。進(jìn)食后患者腸鳴音、大便正常,未再出現(xiàn)出血表現(xiàn)。
2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 常見的并發(fā)癥包括潰瘍、出血和穿孔等。因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化,注意觀察患者上腹部癥狀、體征的變化對早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥具有重要意義。
2.3.1 出血 本組1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)嘔血,咖啡色,量約200 mL,患者出現(xiàn)頭昏、心慌、面色蒼白、脈搏增快(100次/分左右)、血壓下降(90/50 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa左右)等臨床表現(xiàn),急查血常規(guī)提示血紅蛋白90 g/L,隨急診行胃鏡檢查,證實為手術(shù)創(chuàng)面滲血,給予局部應(yīng)用止血藥物、冰鹽水洗胃等處理?;颊叻祷夭》亢蟀瘁t(yī)囑給予胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)及保留導(dǎo)尿等治療。針對患者及家屬緊張情緒,主管醫(yī)生及護(hù)士加強(qiáng)患者的心理護(hù)理,做好病情解釋,消除患者及家屬的焦慮心情。針對患者心率加快、血壓下降及血紅蛋白降低情況,給予靜脈補(bǔ)充全血400 mL及加大膠體補(bǔ)充,同時要求護(hù)理人員及時準(zhǔn)確的監(jiān)測心率、血壓的變化(1次/小時)。主管護(hù)士定時監(jiān)測胃腸減壓引流物量及質(zhì)的變化,觀察有無新鮮出血。及時準(zhǔn)確記錄尿量,為主管醫(yī)生決定補(bǔ)液量提供依據(jù)。同時嘔血患者隨時做好口腔護(hù)理,每日2次清潔口腔,保持口腔清潔、無味。經(jīng)積極治療護(hù)理,患者恢復(fù)順利,于術(shù)后第5天痊愈出院。
2.3.2 穿孔 本組1例患者操作過程中合并有小穿孔,術(shù)中應(yīng)用鈦夾閉鎖漏口?;颊叻祷夭》亢蟀瘁t(yī)囑給予胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)及保留導(dǎo)尿等治療。在治療過程中,針對患者及家屬的激動情緒,主管醫(yī)生及護(hù)士耐心做好解釋,同時爭分奪秒為患者爭取治療時機(jī)。針對穿孔患者反復(fù)發(fā)作的腹痛癥狀,除適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物外,及時掌握病情變化,一旦出現(xiàn)腹膜炎,及時行手術(shù)治療。及時準(zhǔn)確記錄心率、血壓變化,監(jiān)測胃腸減壓引流物量及質(zhì),觀察有無出血,除外穿孔誘發(fā)出血。延長禁食水及臥床時間,避免因進(jìn)食后誘發(fā)穿孔再發(fā)及活動時出現(xiàn)意外情況。加大靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充,保證患者營養(yǎng)狀況。本例患者恢復(fù)順利,于術(shù)后第7天行胃鏡檢查證實穿孔愈合,第10天治愈出院。
2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后規(guī)律進(jìn)食,術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)食柔軟、易消化軟食,忌油炸、辛辣刺激性、堅硬的食品。如出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、嘔血、黑便等特殊情況及早就診。囑患者出院后每3個月回我院復(fù)查胃鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。
由于本組病例數(shù)較少,在護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)上存在一定的不足。更多的臨床經(jīng)驗積累有待于大宗病例的觀察、護(hù)理。
〔1〕 歐希龍,孫為豪,曹大中,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道早期癌和癌前病變〔J].中華胃腸外科雜志,2006,9(6):488-491
〔2〕 Gotoda T.A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer〔J].Clin Gastroenterol Hepato,2005,3:71-73
〔3〕 王玉民,曾巧瑩,肖球.內(nèi)鏡下直腸類癌黏膜剝離術(shù)后病人的胃腸道護(hù)理〔J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2007,13(15):145-146
(2010-06-25 收稿,2011-02-18修回)