劉艷春

（天津薊縣人民醫(yī)院，天津 301900）

壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破潰和壞死〔1〕。至今仍是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題，它不僅降低病人的生活質(zhì)量，而且大量消耗醫(yī)藥護(hù)理費(fèi)用，增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病的康復(fù)〔2〕。

1 壓瘡發(fā)生的原因

1.1 外因

1.1.1 壓力是最重要的致病因素 組織如長(zhǎng)期受壓超過(guò)2.7 kPa（20 mmHg）低壓力即可造成組織缺血性損傷致壓瘡。承受9.35 kPa（70 mmHg）高壓持續(xù)2 h以上組織即可以出現(xiàn)不可逆缺血性改變致壞死形成壓瘡，這提示每隔一段時(shí)間就有減輕壓力的必要性〔3〕。

1.1.2 摩擦力、剪切力、潮濕、污染等 摩擦可使局部皮膚溫度升高，溫度升高1℃能加強(qiáng)組織代謝并增加需要量10%的氧。在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。剪切力比垂直方向壓力更具危險(xiǎn)性，抬高床頭時(shí)骶尾部皮膚與骶骨錯(cuò)位，血管扭曲受壓而產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙〔3〕。潮濕更易引起壓瘡，已成為臨床上十分突出的問(wèn)題。

1.2 內(nèi)因

1.2.1 心理因素 應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機(jī)制。在護(hù)理實(shí)踐中，壓瘡的發(fā)生與病人的應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，負(fù)性心理易使病人情緒低落，抑制免疫系統(tǒng)，延遲創(chuàng)傷愈合〔4〕。

1.2.2 生理因素 老年人皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，表皮細(xì)胞再生緩慢，皮膚的營(yíng)養(yǎng)供給不足和功能減退、血液循環(huán)不良等〔4〕。

2 預(yù)防

2.1 國(guó)內(nèi)工作重點(diǎn) 隨著社會(huì)日益老齡化、疾病譜的改變，壓瘡發(fā)生率不但沒有下降反而呈上升趨勢(shì)，同時(shí)隨著病人及家屬法律和自我保護(hù)意識(shí)的日益增強(qiáng)，因發(fā)生壓瘡而引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或護(hù)理人員導(dǎo)致訴訟的案例報(bào)道也會(huì)日漸增多。預(yù)防發(fā)生是壓瘡護(hù)理工作的重點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期以來(lái)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)護(hù)理管理上，要求重視基礎(chǔ)護(hù)理，實(shí)行床邊掛翻身卡

〔5〕。使病人的臥位及翻身時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)化，以便檢查；實(shí)行壓瘡報(bào)告制度，便于護(hù)理部質(zhì)控小組管理，一旦發(fā)生壓瘡，當(dāng)事人將受到相應(yīng)的處罰，全院通報(bào)，以此促使每位護(hù)士高度重視壓瘡問(wèn)題，缺乏科學(xué)的量化指標(biāo)。

2.2 國(guó)外工作重點(diǎn) 國(guó)外則認(rèn)為對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的評(píng)估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。理想的壓瘡評(píng)估量表應(yīng)該具有可以正確區(qū)分病人有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性的特征的能力，以便給予及時(shí)的預(yù)防措施，因此壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表必須有值得信賴的預(yù)測(cè)效果，其主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括靈敏度、特異性、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值。其中靈敏度達(dá)到75%或者以上可以認(rèn)為預(yù)測(cè)效果比較好〔6〕。Braden量表、

Norton量表在臨床上應(yīng)用比較廣泛，量表的信度和效果也得到各國(guó)專家的一致性肯定，具有預(yù)測(cè)意義〔7〕。Braden壓瘡評(píng)分法，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。Norton評(píng)分法，14分以下屬高危組，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表應(yīng)用于危重病人的護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能更科學(xué)篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實(shí)施重點(diǎn)護(hù)理，提高了護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防的意識(shí)，使護(hù)士能夠預(yù)見性的實(shí)施預(yù)防措施，有效的預(yù)防住院病人壓瘡的發(fā)生，縮短帶入性壓瘡的愈合時(shí)間。評(píng)估結(jié)果可作為對(duì)病人進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理的循證依據(jù)，同時(shí)能更好地對(duì)壓瘡危險(xiǎn)的病人提供個(gè)體化護(hù)理，也可作為臨床護(hù)理工作中定義難免性壓瘡的依據(jù)之一，存入護(hù)理病歷，成為一種法律依據(jù)〔8〕。

評(píng)估除在入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行。因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院時(shí)不存在的或潛在的危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生并表現(xiàn)出來(lái)。經(jīng)評(píng)估對(duì)高危病人實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用。

3 護(hù)理措施

3.1 做好皮膚護(hù)理 主要是保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，床鋪應(yīng)保持平整清潔、干燥，且厚薄適度，對(duì)大小便失禁、嘔吐及出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，不可使用破損的便盆，使用時(shí)不可硬拉硬塞。每日須用溫水擦洗皮膚，局部用凡士林涂抹在經(jīng)常受壓的骨突部位〔9〕。

3.2 翻身及體位 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥30°時(shí)壓瘡好發(fā)部位的平均體壓明顯小于仰臥位或90°,翻身時(shí)選擇合適的體位是預(yù)防壓瘡的首要措施〔10〕。將臥床病人側(cè)傾30°并用枕頭支撐這種體位，使病人始終避開自身骨突起部位，較好地分散了壓力，因此減低了皮膚破潰的風(fēng)險(xiǎn)。在搬動(dòng)時(shí)注意身體各部位的位置，避免拖拉扯拽病人。對(duì)長(zhǎng)久坐姿的病人一般每15min做1次重量轉(zhuǎn)移或抬臀減壓的動(dòng)作。對(duì)于自己不能獨(dú)立完成者,則需要護(hù)理人員每1 h幫助進(jìn)行重量轉(zhuǎn)移或抬臀減壓動(dòng)作1次。

3.3 預(yù)防用具

3.3.1 運(yùn)用減壓裝置 如氣墊床、電動(dòng)床、充氣床或水墊床。國(guó)外現(xiàn)多用明膠床墊、交替壓力的充水床墊。國(guó)內(nèi)多使用海棉式褥瘡墊、自制水床、二馬牌噴氣式床墊、脈沖式?jīng)_氣床墊等防止壓瘡 發(fā) 生〔11〕。

3.3.2 康惠爾透明貼的應(yīng)用 應(yīng)用康惠爾透明貼能通過(guò)皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供氧，減少摩擦力，減少受壓部位的剪切力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚pH值，維持適宜的溫度，防止壓瘡的發(fā)生。在接觸破損皮膚時(shí)，內(nèi)含的水凝膠微粒吸收傷口滲出物并膨脹，形成一種白色膠狀體，有利于在濕度、溫度方面加速疤痕形成，促進(jìn)破損皮膚愈合〔12〕?？祷轄柾该髻N為半透明貼膜，易于監(jiān)測(cè)受壓部位皮膚的情況，可以觀察到密封腔內(nèi)滲出情況，能準(zhǔn)確掌握換藥時(shí)間。

3.3.3 賽膚潤(rùn) 賽膚潤(rùn)由過(guò)氧化脂肪酸、硬脂酸、植物固醇維生素組成。在翻身時(shí)噴灑按摩1min，迅速經(jīng)皮吸收，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，有效限制水分流失，同時(shí)可預(yù)防尿酸、汗液等浸漬，增強(qiáng)皮膚抵抗力，緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象〔13〕。

3.4 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的內(nèi)因之一，也是直接影響壓瘡愈合的因素。了解病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)保證病人足夠的營(yíng)養(yǎng)。對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食病人經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)，如靜脈輸入脂肪乳、白蛋白、氨基酸、全血等。此外,每天可以口服維生素C 500～1 000mg、鋅制劑40～50 mg、復(fù)合維生素片等。根據(jù)病情選擇不同方法，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。傷口愈合依賴于好的營(yíng)養(yǎng)和適量多不飽和脂肪酸的攝入，系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和早期干預(yù)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)促進(jìn)傷口愈合非常重要〔14〕。

3.5 健康教育 對(duì)病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)，取得家屬的理解和配合；教會(huì)家屬一些預(yù)防壓瘡的措施，如勤換體位、勤換洗等，使病人及家屬能積極參與自我護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，自覺配合醫(yī)護(hù)治療，盡早康復(fù)〔15〕。

4 小結(jié)

壓瘡的發(fā)生不僅給病人帶來(lái)巨大的生理心理痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，也會(huì)增加護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。采取積極預(yù)防、精心科學(xué)的護(hù)理，可以將壓瘡的發(fā)生降到最低程度〔16〕。因此，采用評(píng)估工具對(duì)壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行量化、預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性，篩選出壓瘡發(fā)生的高危人群，實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防護(hù)理，合理分配和利用有限的護(hù)理資源，提高預(yù)防壓瘡護(hù)理的有效性，是今后壓瘡預(yù)防研究及發(fā)展的趨勢(shì)。

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