趙淑君

（天津市河北區(qū)靖江醫(yī)院，天津 300251）

近年來，有關(guān)授權(quán)教育和實踐的研究受到了國內(nèi)外專家廣泛關(guān)注，授權(quán)定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力。授權(quán)教育概念的核心內(nèi)容就是由慢性病患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而專業(yè)人員的責(zé)任是提供給患者信息、技術(shù)和支持。改變了傳統(tǒng)教育中患者被動服從的關(guān)系，因為他們認(rèn)為依從性只是過分強調(diào)患者按照醫(yī)生的要求去做,并不能體現(xiàn)出醫(yī)患互動關(guān)系中患者所具有的主動性。因此，越來越多的研究關(guān)注教育者應(yīng)用的理論和方法〔1〕。研究表明：慢性病患者通過授權(quán)獲得了控制自身健康的能力和自信，同時提高了其對生活的滿意度〔2〕，對于慢性病的持續(xù)性管理有重要意義。現(xiàn)根據(jù)授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)的理論依據(jù)、內(nèi)容、發(fā)展，應(yīng)用現(xiàn)狀及思考綜述如下。

1 授權(quán)教育的概念

Cheryl認(rèn)為授權(quán)是一個社會性過程，是識別、促進及提高人們滿足自身需要和解決自身問題的能力，并且調(diào)動所需資源使人們能夠控制其生活。而授權(quán)教育則是在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的幫助與指導(dǎo)下，患者逐步發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其自我管理的內(nèi)在能力。因此，慢性疾病的治療則轉(zhuǎn)為以患者為中心，患者承擔(dān)治療效果的主要責(zé)任〔3〕。授權(quán)教育通過提高患者自主性并擴大其選擇的自由，由慢性病患者自己做出選擇和行動的方法，達到真正地使慢性病患者產(chǎn)生行為改變的目的〔4〕。

2 授權(quán)教育理論依據(jù)、內(nèi)容

2.1 授權(quán)教育理論依據(jù) “患者授權(quán)（patient empowerment）”，“自我決定理論 （self-determination theory）”，“動機訪問（motivational interviewing）”，“健康信仰模式（health belief model）”等，是授權(quán)教育的理論依據(jù)，因為它影響教育者的態(tài)度及教育課程的內(nèi)容和風(fēng)格〔5〕。 自我決定（self-determination）和自主支持（autonomy support）是授權(quán)教育的理論框架。自主支持是指專業(yè)人員理解患者的程度，包括理解患者的需要、認(rèn)同患者的感覺、提供有意義的自我管理信息和選擇，避免控制患者的行為〔6〕。

2.2 授權(quán)教育具體內(nèi)容 授權(quán)教育分為5個步驟：明確問題、表達感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃、評價結(jié)果。

明確問題：代表性提問是“什么是你在管理慢性病時最困難的事情”，采用開放式提問的方法促進患者思考，了解患者存在的問題。表達情感：代表性提問是“你對疾病有什么感受”，引導(dǎo)患者釋放因疾病帶來的痛苦情緒，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)。設(shè)立目標(biāo)：代表性提問是“你想達到什么樣的目標(biāo)”，護患雙方共同設(shè)立可以實現(xiàn)的目標(biāo)。制訂計劃：代表性提問是“你打算怎么做，我們一起制訂計劃可以嗎”，護士應(yīng)征求患者意見，用專業(yè)知識和技能幫助患者制訂切實可行的計劃。評價結(jié)果：代表性提問是“你是怎么解決遇到的障礙的”，通過深入訪談，評價患者 的授 權(quán) 效 果〔7〕。

這5個步驟中每一個都至關(guān)重要，尤其是明確問題和表達感情中注意遵循個體化原則和分階段循序漸進的原則，始終體現(xiàn)以人為中心，重視患者的意愿、需求和情感，靈活采取不同的方式方法，由慢病患者自己做出的選擇和行動，才能真正地使其產(chǎn)生行為改變〔4〕，以達到授權(quán)教育的預(yù)期最佳效果。

3 授權(quán)教育在國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀及思考

3.1 授權(quán)教育在國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 自2006年始，國內(nèi)有文獻報道，對133例腹膜透析患者，運用授權(quán)教育對腹透患者實行容量負(fù)荷及血壓的自我管理3個月，發(fā)現(xiàn)運用授權(quán)教育對腹透患者實行容量負(fù)荷及血壓的自我管理，可以減輕容量負(fù)荷，降低血壓，減少降壓藥物的使用〔8〕。 Christian等〔9〕采用深入訪談法對 27例接受血液透析的腎功能不全患者進行授權(quán)教育；Lupton等〔10〕對同一沿海地區(qū)3個社區(qū)內(nèi)的心血管疾病患者進行授權(quán)教育等，均顯示效果明顯。牟利寧等〔11〕報道，運用授權(quán)教育對糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損患者實行行為改變的研究，不僅能夠減輕患者的癥狀，控制病情進一步發(fā)展，降低醫(yī)療費用，還能增加患者的自我滿足感，提高患者的生活質(zhì)量。葉會玲等〔12〕報道授權(quán)理論在社區(qū)2型糖尿病老年患者教育中的應(yīng)用效果顯著。授權(quán)在社區(qū)慢性病健康促進中能夠提高慢性病患者對疾病的自我管理能力，患者能夠通過主動改變行為方式來促進自身健康〔13〕。胡貝貝等〔14〕在“住院糖尿病患者授權(quán)能力及影響因素分析”中指出：通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)“自我效能”對支持的利用度及文化程度等因素影響住院糖尿病患者授權(quán)能力。

3.2 授權(quán)教育在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的應(yīng)用 我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病管理自2007年開始為居民建立健康擋案，定期隨訪，健康教育。授權(quán)教育的對象主要是社區(qū)心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心?。?，腦卒中，糖尿病，惡性腫瘤，COPD等慢性疾病患者。

利用示范社區(qū)健康教育的平臺，運用動機訪談；健康信仰模式等形式多樣的授權(quán)教育方式，了解干預(yù)對象的認(rèn)知、價值觀、知識、技能和動機。這樣才能預(yù)知他們存在的問題并采取針對性措施，開展講座、咨詢、小組討論、發(fā)放宣傳材料，提高患者的依從性。對處于不同準(zhǔn)備水平的人應(yīng)區(qū)別對待，無打算階段的個體：指出個人行為的危險性以及這些危險性和疾病的可能后果。打算階段的個體：確定需要采取的行為，如何行動？何時？明確預(yù)期效果和益處，提供鼓勵患者的計劃。已決定改變的個體：與其一起制定計劃，商討目標(biāo)，指出個人行為改變過程中可能遇到的障礙，要給予信心，幫助和激勵。行動和維持階段的個體：給患者反饋信息，提供支持性環(huán)境，強化行為改變。

利用健康檔案和周期性隨訪體現(xiàn)授權(quán)教育策略的互動，隨時向患者提供更多的支持。保障慢病患者終身的自我管理效果。

4 授權(quán)教育在社區(qū)應(yīng)用的思考

目前，慢性病授權(quán)教育的方法在我國還遠未達到普遍認(rèn)同和廣為傳播的程度，我國社區(qū)慢病醫(yī)護人員的配置，遠遠不能滿足當(dāng)前慢病防治工作的需要和未來社會的發(fā)展需要〔15〕。慢性疾病患者對于授權(quán)教育的認(rèn)識和接受度不同；醫(yī)療機構(gòu)對授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)中地位及作用認(rèn)識不清；缺乏可靠統(tǒng)一的量化監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)等，都是授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)應(yīng)用中有待解決的問題。因此，結(jié)合我國授權(quán)教育發(fā)展現(xiàn)狀及特點，發(fā)展有效可行的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的、適合所有慢性患者的、有理論指導(dǎo)下的、中國化的慢性病授權(quán)教育模式至關(guān)重要。結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)既往的經(jīng)驗，考慮有以下可供借鑒的方案：

建立慢性疾病管理的伙伴式醫(yī)患關(guān)系：部分醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)過分強調(diào)以患者的自我管理能力為中心，而忽視了個體之外的更具廣泛意義的社會、經(jīng)濟和文化及心理等因素對患者健康狀況的影響。授權(quán)管理模式并不是為了取代傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)，而是作為后者的一種有益的補充，它不僅可以采用授權(quán)教育，承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，而且可以克服對待疾病管理的兩種錯誤觀點：完全依靠醫(yī)生或完全依靠自己。授權(quán)教育糾正和彌補了社區(qū)慢性疾病干預(yù)中以往“以疾病為中心”的醫(yī)療模式的偏差和弊端，促進疾病管理所必需的伙伴式醫(yī)患關(guān)系的建立。

5 授權(quán)教育發(fā)展中的研究方向

建立有效統(tǒng)一的量化評價工具：在授權(quán)教育過程中，對于患者身體及社會心理方面的自我效能，以及行為改變程度的評價，多可根據(jù)疾病的不同自行設(shè)計量表，有助于病情評估及不同醫(yī)療機構(gòu)信息的交流。1991年，糖尿病授權(quán)量表（Diabetes Empowerment Scale，DES）研制成功，該量表共 8個維度，37個條目，用以評價心理、社會方面的自我效能。對終末期腎病患者有研究者采用授權(quán)量表（Empowerment Scale，ES）和促進健康策略量表 （Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH）評價患者自我照顧能力和行為改變。建議授權(quán)教育的有效的測評量表，對授權(quán)效果進行評價仍是目前國內(nèi)研究應(yīng)該重點關(guān)注的問題。

6 總結(jié)

綜上所述，授權(quán)教育在社區(qū)慢病綜合干預(yù)中是一種新興和有效的手段，能夠提高慢性病患者對疾病的自我管理能力，通過主動改變行為方式來促進自身健康。目前，授權(quán)教育在我國社區(qū)慢病綜合干預(yù)的應(yīng)用仍相對落后，發(fā)展有效可行的的慢性病的授權(quán)教育模式是醫(yī)療工作者需要解決的問題。

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（2011-04-25收稿）