李 薇

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

急診分診工作是現(xiàn)代急救醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。分診工作是根據(jù)患者的主訴及主要癥狀、體征分清疾病的輕重緩急及隸屬專科，進行初步診斷，安排就治程序及分配?？凭驮\的技術(shù)〔1〕。所有急診患者都要經(jīng)過護士分診后才能得到?？漆t(yī)生的準確救治，如果分診錯誤，則有可能延誤治療時機，危及生命。由于我國現(xiàn)階段急診分診的管理相對滯后，缺乏相應的管理制度與技術(shù)標準，不同程度地妨礙了分診工作質(zhì)量的提高〔2〕。現(xiàn)就國內(nèi)分診工作狀況和管理綜述如下。

1 國內(nèi)分診工作概況

分診是根據(jù)疾病的嚴重程度、治療的優(yōu)先原則和合理地利用急診資源對患者進行分類的一種方法。國內(nèi)分診尚未形成統(tǒng)一的標準及工作程序。通過對全國各級醫(yī)院現(xiàn)有的分診模式比較分析，發(fā)現(xiàn)目前各個醫(yī)院雖然具體情況各異，但分診管理工作的方法差別不大，主要包括兩個部分〔3〕。一般急診患者的分診:患者到達急診后，分診護士通過“一看、二問、三查、四分診”對患者病情及所屬?？七M行初步的判斷，為患者掛號并指導其到各?？平邮茉\治;危重急診患者的分診:對危重患者主要實施“先搶救后掛號，先搶救后付費”的綠色通道制度。分診護士對于病情危急，瀕臨死亡或需要立即救治的患者“邊問、邊查、邊搶救、邊護送”至搶救室，與搶救醫(yī)生及搶救護士交班后返回分診臺掛號，報告急診科主任及相關(guān)人員到位，協(xié)助病人聯(lián)系家屬或單位等。劉均娥等〔4〕根據(jù)患者的病情致命程度、危險性、臨床表現(xiàn)等對急診患者進行分類，該分類模式已被廣泛接受。Ⅰ類，有生命危險需要立即搶救，如休克、呼吸及心搏驟停者；可安排在搶救室；Ⅱ類，非立即危及生命，但病情較重或年老體弱者，如急腹癥、嚴重創(chuàng)傷者，可安排在診室，但應優(yōu)先接診；Ⅲ類，病情穩(wěn)定，沒有呼吸困難，若必要時可延至4～6 h再處理，如閉合性骨折者；Ⅳ類，病情穩(wěn)定，沒有呼吸困難，非緊急的就診者，如皮疹、便秘者。近年來，有些醫(yī)院急診分診中提倡過程管理即根據(jù)急診分診護理工作的特點，應用質(zhì)量過程管理的方法與工具，對整個急救分診過程的各個具體護理環(huán)節(jié)及其可影響分診質(zhì)量的各種因素進行有效地控制，并得到了良好的效果〔5〕。

2 急診分診目前存在的問題

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，患者自我保護意識和法律意識不斷增強，逐漸從被動消費走向主動消費〔6〕。急診室是醫(yī)院直接面對社會體現(xiàn)“精神文明的窗口”，而分診工作直接反映醫(yī)院的技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度，但由于各種因素的影響，急診護理分診工作中有錯分、誤分的現(xiàn)象，導致醫(yī)患關(guān)系緊張的情況時有發(fā)生，此為急診護理管理工作者亟待解決的問題。

2.1 環(huán)境與配置 由于管理層不重視急診分診工作或沒有資金投人，缺乏強有力的行政支持，許多醫(yī)院的急診科只有一個簡單的分診臺，急診分診常備器械匱乏，使分診人員不能掌握客觀資料，僅憑口述分診，難免失誤，同時來回轉(zhuǎn)借運送工具，也延誤了病情，極易引發(fā)醫(yī)患糾紛〔7〕。急診就診病人以急、重為主，急診沒有替病人作初始評估的區(qū)域，沒有考慮設(shè)置批量病人就診時的緩沖區(qū)域，故環(huán)境嘈雜，用物過多，就診環(huán)境欠佳。

2.2 分診觀念的滯后及分診教育的欠缺 許多有關(guān)提高分診準確率的文章過于強調(diào)分診過程中疾病的診斷及鑒別診斷而忽視了更需解決的病情嚴重程度的分級，這是一個急需糾正的誤區(qū)。另外，由于知識的欠缺直接導致分診程序簡單:護士簡短詢問病史，患者掛號，然后就診。結(jié)果常常是許多病人和家屬擠在一個診室里，爭先恐后地把病歷本遞到醫(yī)生面前，場面十分混亂。這樣不僅不利于重病人急救時搶救時間的爭取，也未能形成一個良好的就診秩序，也未注重就診病人隱私的保護〔8〕。

2.3 護理人力資源的匱乏與經(jīng)驗不足 在急診科病人很多的情況下護士缺編非常嚴重，不僅僅是缺少護士，而且缺少有經(jīng)驗的高素質(zhì)護士。因為嚴重缺編，無經(jīng)驗的護士常常被安排分診工作。這種情況對病人及護士都是很大的隱患。此外，護理隊伍年輕化，處理問題的能力相對差，缺乏溝通技巧，而急診病人就診特點是在某一時間內(nèi)就診人數(shù)多，病情復雜且變化快，都希望能得到優(yōu)先診治，所以當年輕護士處理問題的綜合能力不強、經(jīng)驗不足時會導致一些簡單問題復雜化，造成誤會或爭執(zhí)，引起投訴或糾紛〔9〕。

2.4 病人或家屬急切的心情與實際病情不符 急診病人和家屬普遍存在急躁、憂慮、恐懼等心理狀態(tài)，對就診的陳述及癥狀描述簡單、直接、突出，如高熱、抽搐、疼痛等，并認為自己的病最嚴重，如能得到醫(yī)生的盡快處理，癥狀也會很快緩解，從其口述中很難分辨原因、誘因、因果等，且往往不能容忍醫(yī)護人員進一步問診，甚至對其作出的判斷和處理持懷疑態(tài)度，認為是耽誤時間。此時若相關(guān)人員處置不當，易使矛盾擴大，影響正常工作〔10〕。

3 提高急診護理分診質(zhì)量的對策

3.1 完善分診設(shè)施 急診室分診臺應設(shè)置在比較明顯的位置，能夠清楚地看見就診的每一位病人，有足夠的空間和候診區(qū)相鄰。急診室應設(shè)置醒目的路標或?qū)пt(yī)圖，為病人提供一個舒適方便的就診環(huán)境。在分診臺準備聽診器、血壓計、體溫計、手電、壓舌板、叩診錘、常規(guī)化驗單、電話等分診所需醫(yī)療設(shè)備,經(jīng)常檢查并校驗各種設(shè)備，使其處于拿即可用狀態(tài)。設(shè)置并落實便民措施：主動為病人提供輪椅、平車;急診病人出院、轉(zhuǎn)院有困難時，為其聯(lián)系救護車。護理分診人員配備主要由急診量決定〔11〕。相關(guān)文獻中建議日急診量250人以上的醫(yī)院，急診分診至少應安排2名護士，才能保證分診工作的有序進行〔12〕。

3.2 明確急診分診原則 急診護理分診應以提高危重病病人的篩選率為首要目的，第一時間挽救真正需要救治的病人。因此急癥病人的分診室將病人病情嚴重程度分級。美國急診護理協(xié)會在護理實踐標準中陳述，綜合性的分診由急診護士執(zhí)行，要遵循護理程序的評估、診斷、計劃、實施和評價的工作步驟。其具體操作普遍采用SOAP IE法，其中S：主觀信息；O：客觀信息；A：分析與診斷；P：計劃；I：實施；E：評價〔13〕。

3.3 明確分診程序 美國2005年急診分診指南中的3級分診程序〔14〕同樣適用于我國。初級分診：主要目標是通過簡短的但快速的評估識別并挑選出很明顯需要緊急復蘇的病人，分配優(yōu)先就診病人及治療區(qū)域。分診決策應該考慮分析以下信息：病人看急診的原因即主訴、一般和客觀生命體征評估。第2級分診：主要目標為通過對表面上穩(wěn)定的病人收集更詳細的信息、測量生命體征及執(zhí)行相關(guān)檢查而獲得準確的評估。第3級分診：目標為當病人等候的時候，監(jiān)測其病情，當病情有變時，重新評估病人。

3.4 明確急診病人的分類與分級 傳統(tǒng)的急診分診方式是統(tǒng)統(tǒng)掛急診號，不加區(qū)別地在一起就診，其結(jié)果是需要立即緊急搶救的病人、需要生命支持的病人、普通急診3種病人混在一起，沒有體現(xiàn)急救的目的。2005年美國分診指南基于5級國際分診量表制訂了4級制分診分類〔15〕，將急診病人分為危急、緊急、急癥、次急癥。實踐證明這種分診方法對病人的及時救治及管理是非常有效的，考慮到我國目前的急診病人流量與病情，可以借ABC3區(qū)分診模式〔16〕。急診分診護士根據(jù)病人病情，需要立即搶救者送入A區(qū)搶救室；危重者送到B區(qū)危重病就診區(qū)進行邊就診邊治療；一般所謂普通急診者到C區(qū)就診。這樣使病人各得其所，縮短了就診時間，體現(xiàn)了“時間就是生命”。這種3區(qū)分診模式既考慮了國情，又有利于危重病人的搶救治療及急診就診秩序的條理化，很值得在國內(nèi)推廣。

3.5 加強分診管理 美國相關(guān)法律規(guī)定，無論病人病情輕與重，急診護士任何時候也不允許拒絕為病人提供急診服務(wù)，故該階段的重要任務(wù)是對病情進行分類，以決定病人就診的先后順序〔17〕。同時，急診室還應培養(yǎng)分診護士巡視意識，了解候診區(qū)的所有病人病情變化，仔細反復巡視，不漏分、錯分每一位病人。強化管理職能，完善崗位責任制，量化、細化急診分診工作質(zhì)量標準，建立完善的急診分診常規(guī)。

3.6 服務(wù)意識增強 分診護士是病人來院就診接觸到的第一位醫(yī)務(wù)人員，其儀表、態(tài)度、言行直接或間接地影響著病人、家屬的情緒和治療效果。因此要求分診護士應做到：站立微笑服務(wù)，主動迎送病人，做到首問負責制；對年老體弱、行動不便的病人要主動幫助，對無家屬的急重病人給予全程服務(wù)。對急診危重病人，立即通知有關(guān)?？漆t(yī)生，并護送到搶救室，施行先搶救用藥，后掛號、配藥。規(guī)范接診用語，如接聽電話時要吐字清楚，善于引導病人簡要說明性別、年齡、病情、住址、電話，并做好記錄。根據(jù)病人的特點，掌握與其溝通的技巧，建立良好的護患關(guān)系，變病人被動救治為主動配合治療〔18〕。分診護士佩戴胸卡上崗，定期進行滿意度調(diào)查，將急診分診窗口的工作職能和服務(wù)標準以書面形式向病人公開，接受監(jiān)督。

3.7 加強專業(yè)技能培訓 據(jù)相關(guān)研究表明，護士的任職年限對分診時間無重大影響，資格證書的多少與分診時間呈負相關(guān)性，護士分診工作的次數(shù)與分診時間呈正相關(guān)〔19〕。急診護士敏捷的思維、準確的判斷、及時的處置得益于定時、定期的系統(tǒng)業(yè)務(wù) 培 訓〔12〕。

掌握分診技巧。聞：病人是否有異樣的氣味，如酒精味、農(nóng)藥味、呼吸的酸味等。聽：聽病人的呼吸、咳嗽，有無異常雜音或短促呼吸?？矗河^察病人的面色有無蒼白，口唇有無發(fā)紺，頸靜脈有無怒張；頭顱外傷病人觀察瞳孔大??；嘔吐病人觀察嘔吐物的顏色和量等。觸：測脈搏，了解心率、心律及周圍血管充盈度；觸疼痛部位，了解涉及范圍及程度等。

總之，急診分診工作時提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證病人就醫(yī)質(zhì)量及醫(yī)院風險管理的重要組成部分，健全急診分診標準及工作程序是目前我國急診亟待解決的問題。

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