楊 靜 張金英

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

室間隔缺損（Ventricular septal defect，VSD）系胚胎期室間隔發(fā)育不全形成的單個(gè)或多個(gè)缺損，由此產(chǎn)生左右兩心室的異常交通〔1〕，是最常見的先天性心臟畸形之一。對(duì)VSD的治療目前主要有心內(nèi)直視修補(bǔ)、心導(dǎo)管介入封堵和經(jīng)胸介入微創(chuàng)封堵3種方法。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)、微干擾的理念逐漸受到重視，部分患者經(jīng)心導(dǎo)管進(jìn)行介入封堵治療，取得了較好的效果。但是心導(dǎo)管介入封堵治療因?yàn)樽陨砑夹g(shù)手段的限制，對(duì)適應(yīng)證選擇嚴(yán)格，例如新生兒，由于沒(méi)有合適管徑的介入管路而應(yīng)用受限〔2〕。而外科經(jīng)胸VSD介入封堵術(shù)是擴(kuò)大封堵治療適應(yīng)證的有益嘗試，它是最近應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)新技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、成功率高，無(wú)需體外循環(huán)裝置等優(yōu)點(diǎn)。與心導(dǎo)管介入法比較僅需心臟超聲監(jiān)測(cè)，適應(yīng)證更廣，不受年齡和體重限制，且術(shù)后殘余分流發(fā)生率低，是一項(xiàng)值得推廣的外科介入治療新技術(shù)。2010年1月至2011年5月，我科對(duì)38例VSD患者采用心血管間隔缺損封堵器進(jìn)行經(jīng)胸VSD介入封堵術(shù)，其中9例因病情需要轉(zhuǎn)為心臟直視手術(shù)，均取得滿意療效?，F(xiàn)將手術(shù)配合及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組38例，男21例，女17例；年齡7個(gè)月～45歲；體重7～45 kg；所有患者術(shù)前均由經(jīng)胸心臟彩超診斷為室間隔缺損。29例患者封堵器置入成功，9例患者轉(zhuǎn)心臟直視手術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。封堵術(shù)成功患者，即刻食道超聲心動(dòng)圖（TEE）顯示封堵器與室間隔缺損邊緣吻合緊密，主動(dòng)脈瓣和三尖瓣開閉活動(dòng)不受影響。手術(shù)時(shí)間35～50min。3～5天后康復(fù)出院。

2 手術(shù)方法

經(jīng)胸VSD介入封堵術(shù)是指非體外循環(huán)下經(jīng)胸微創(chuàng)小切口封堵VSD，是在TEE（食道超聲心動(dòng)圖）引導(dǎo)下，于全麻下胸骨正中下1／4處行3～5 cm皮膚小切口，胸骨鋸劈開胸骨下段，直視下右心室穿刺，在TEE引導(dǎo)下將封堵器直接安置在室間隔缺損部位，關(guān)閉室間隔缺損。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天到病房閱讀病歷，了解患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。同時(shí)向患者及家屬耐心介紹經(jīng)胸室間隔缺損（VSD）介入封堵術(shù)是一種安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、成功率高、無(wú)需體外循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，以消除患者緊張和恐懼心理，使他們能很好地配合手術(shù)。同時(shí)向家屬講明一旦介入手術(shù)出現(xiàn)問(wèn)題，轉(zhuǎn)為心臟直視手術(shù)的必要性，使家屬理解，并有充分的心理準(zhǔn)備。

3.1.2 用物準(zhǔn)備 常規(guī)心臟直視手術(shù)的器械用物 （以備封堵失敗后進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)），18號(hào)穿刺針、電鋸、3／0及 4／0 Prolene縫針，封堵專用開胸器。術(shù)中全身肝素化所需肝素及利多卡因。根據(jù)室間隔缺損大小準(zhǔn)備合適的封堵器和輸送系統(tǒng)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 配制1：1的肝素水以備術(shù)中肝素化。配制稀釋的肝素水以備術(shù)中浸泡封堵的導(dǎo)絲，套管，封堵傘等。配制稀釋的利多卡因溶液以備術(shù)中減少心臟應(yīng)激性。按常規(guī)開胸手術(shù)做術(shù)前準(zhǔn)備，放好電刀負(fù)極板，連接吸引器，保持性能良好。配合麻醉師進(jìn)行氣管插管、鼻咽溫探頭、橈動(dòng)脈及中心靜脈穿刺。

3.2.2 器械護(hù)士配合 協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾。胸骨下段小切口進(jìn)胸。器械護(hù)士準(zhǔn)備好電鋸，鋸開胸骨遞骨蠟止血，封堵專用開胸器撐開胸骨，懸吊心包。常規(guī)肝素化后心臟表面噴灑稀釋好的利多卡因減少心臟應(yīng)激性，協(xié)助術(shù)者在TEE引導(dǎo)下定位VSD部位。用4／0 prolene作圓形荷包后，阻斷管收緊。TEE引導(dǎo)下在右室荷包處穿刺18號(hào)留置針，刺破定位點(diǎn)后，拔出針芯置入在肝素溶液中充分浸泡后的金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲成功由室間隔缺損進(jìn)入左室后送入鞘管，抽出導(dǎo)絲，迅速遞上已裝置VSD封堵器的輸送器，醫(yī)生緩慢將VSD封堵器下推，在TEE實(shí)時(shí)觀察下打開左傘，向外回撤并輕柔提拉鞘管，使左傘扣住VSD左室面，繼續(xù)將右傘推出，使其扣住VSD右室面，輕輕推拉輸送導(dǎo)絲確定封堵器位置正常無(wú)移位，TEE仔細(xì)觀察VSD封堵器周圍有無(wú)殘余分流，各瓣膜開閉是否受影響。整個(gè)過(guò)程器械護(hù)士應(yīng)防止封堵器掉落，保管好臺(tái)上的貴重物品。此期間器械護(hù)士要迅速傳遞，及時(shí)收回導(dǎo)絲和鞘管，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)絲及管腔妥善放置備用。確定封堵成功后，遞剪刀剪斷封堵傘導(dǎo)線，拉緊荷包線打結(jié)。止血后放置心包引流管，清點(diǎn)用物，關(guān)胸。

3.2.3 介入封堵術(shù)轉(zhuǎn)心內(nèi)直視手術(shù)的準(zhǔn)備及配合 介入封堵術(shù)患者是鋸開部分胸骨，但不排除手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者病情，中途改為心內(nèi)直視手術(shù)，而需擴(kuò)大胸骨鋸開范圍，故應(yīng)保留電鋸至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展，封堵器的封堵情況，如封堵后出現(xiàn)較大殘余分流及影響周圍結(jié)構(gòu)及功能，或患者心率及血壓異常，應(yīng)立即備好相關(guān)器械和縫針等，做好手術(shù)的準(zhǔn)備。配合醫(yī)生實(shí)施體外循環(huán)心內(nèi)直視下VSD修補(bǔ)術(shù)。

4 體會(huì)

4.1 該項(xiàng)新技術(shù)，除了與醫(yī)生的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)外，手術(shù)室護(hù)士的熟練配合也尤為重要。要求器械護(hù)士熟悉手術(shù)原理及步驟，了解術(shù)者的特殊習(xí)慣，熟練掌握封堵器各個(gè)部件的組成和安裝方法、性能、操作、拆裝及相互間的配套使用，能根據(jù)手術(shù)進(jìn)展和醫(yī)生需求及時(shí)提供器械和特殊用物，在敏捷熟練的配合過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保證手術(shù)質(zhì)量。

4.2 特別注意的是術(shù)中需備齊全套心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)的器械，如嘗試封堵不成功則應(yīng)果斷改為直視修補(bǔ)術(shù)，避免準(zhǔn)備不足而造成慌亂。本組9例患者因封堵后出現(xiàn)較大殘余分流、影響周圍結(jié)構(gòu)及功能，或因患者心率及血壓異常，及時(shí)將介入封堵手術(shù)轉(zhuǎn)為心臟直視術(shù)，由于術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中配合嫻熟，手術(shù)順利，效果良好。

〔1〕郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.378-387

〔2〕劉暢，劉銳，唐美玲.微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（7）:33-34