孫 云

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇，揚(yáng)州 225001）

主動(dòng)脈夾層是心血管外科最為兇險(xiǎn)的疾病，它是指主動(dòng)脈壁分層，血流通過(guò)內(nèi)膜的破裂口進(jìn)入血管壁內(nèi)并沿血管縱軸延展而導(dǎo)致的病變〔1〕。主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛，起病急，進(jìn)展快，50%死于48 h內(nèi)，2周內(nèi)高達(dá)90%〔2〕。臨床常用DeBakey分類法分為3型：Ⅰ型部位起始于升主動(dòng)脈并越過(guò)主動(dòng)脈弓向遠(yuǎn)端延伸；Ⅱ型起始并局限于升主動(dòng)脈；Ⅲ型起始于降主動(dòng)脈弓，左鎖骨下動(dòng)脈開口并向遠(yuǎn)端延伸。我科2009年11月至2010年11月成功為10例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者實(shí)行了腔內(nèi)隔絕術(shù)，取得好的療效?，F(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例主動(dòng)脈夾層患者，男性9例，女性1例，年齡39～68歲，平均53.5歲。患者既往均有高血壓病史，均屬Ⅲ型，主要癥狀：突發(fā)胸背部疼痛，MIR示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

1.2 治療方法 手術(shù)在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下完成，氣管插管全身麻醉后，在一側(cè)腹股溝做一4 cm×5 cm豎形切口，向下分離皮膚、筋膜，游離股總動(dòng)脈，股淺動(dòng)脈，切開股總動(dòng)脈，經(jīng)股總動(dòng)脈穿刺置管行主動(dòng)脈造影后觀察，確認(rèn)處于真腔，觀察主動(dòng)脈腔病變部位，全身肝素化后，沿置入的導(dǎo)管絲將內(nèi)支架移植物輸送系統(tǒng)送至主動(dòng)脈，釋入人造血管支架，使其覆蓋主動(dòng)脈破裂口，達(dá)到隔離封堵的目的，再次造影檢查有無(wú)內(nèi)漏、支架移位、扭曲等，無(wú)異常后拔除輸送器及導(dǎo)管鞘，縫合傷口。

1.3 結(jié)果 10例患者均獲成功，住院15～20天痊愈出院，隨訪半年患者情況良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 疼痛護(hù)理 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最典型的臨床表現(xiàn)是劇烈、撕裂樣疼痛，疼痛的加重與緩解直接反映病情的進(jìn)展情況，即主動(dòng)脈內(nèi)膜是否繼續(xù)剝離和停止剝離。加強(qiáng)巡視，耐心聽(tīng)取患者主訴，密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，及時(shí)進(jìn)行處理，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，常用嗎啡5mg或杜冷丁50 mg肌肉注射，緩解疼痛。本組患者入院時(shí)均有不同程度的疼痛，均使用嗎啡控制疼痛，控制效果良好。

2.1.2 血壓、心率控制 動(dòng)脈壓及動(dòng)脈壓上升速度是導(dǎo)致夾層瘤體破裂和死亡的主要原因，因此嚴(yán)格控制血壓能有效預(yù)防瘤體的破裂，給予氧氣2 L/min吸入，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，盡量減少陪護(hù)和探視人員，避免情緒繳動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓，心率，臨床常用硝普鈉和拉貝洛爾持續(xù)泵入來(lái)進(jìn)行降血壓，減慢心率，使血壓維持在 90～120/60～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以減輕血流搏動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈的沖擊〔3〕，心率控制在60～70次/分，有效延緩或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，使疼痛消失或緩解〔4〕。本組患者使用硝普鈉靜脈泵入，口服倍他樂(lè)克片，血壓均控制在90～120/50～70 mmHg，心率控制在 60～80 次/分。

2.1.3 排便護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間臥床易引起便秘，囑患者多吃粗纖維食物和豐富的蔬菜、水果，遵醫(yī)囑予以果導(dǎo)片1片口服，大便通暢，未發(fā)生便秘現(xiàn)象。

2.1.4 心理護(hù)理 由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤起病急，疼痛劇烈，擔(dān)心手術(shù)，因此，本組患者均有不同程度的心理緊張、恐懼。多關(guān)心患者，向患者介紹各項(xiàng)治療、護(hù)理的必要性和重要性，使患者理解腔內(nèi)隔絕是一種微創(chuàng)手術(shù)，向其介紹手術(shù)的方法及成功的病例，讓患者做好充分的準(zhǔn)備，消除緊張心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征 患者持續(xù)吸氧、心電、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，持續(xù)泵入硝普鈉，控制血壓90～120/60～70 mmHg，同時(shí)口服倍他樂(lè)克控制心率60～70次/分，避免再次夾層分離出血。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，每15～30 min測(cè)量并記錄1次，嚴(yán)密觀察尿量，注意出入量平衡，煩躁者給予鎮(zhèn)靜藥物。本組10例患者體溫升高達(dá)39.0℃左右，給予物理降溫，并遵醫(yī)囑給予消炎、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理，用藥后，體溫均恢復(fù)正常。

2.2.2 切口出血的觀察與護(hù)理 手術(shù)由股動(dòng)脈切開，密切觀察股動(dòng)脈切口有無(wú)滲血，周圍有無(wú)瘀斑、血腫，觀察術(shù)肢末梢血液循環(huán)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。告知患者24小時(shí)平臥，穿刺處砂袋加壓12 h，穿刺肢體制動(dòng)12 h，指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手按壓傷口處，以防出血，每2 h進(jìn)行1次被動(dòng)的肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，術(shù)后1天開始換藥，以后隔日換1次，保持切口敷料的清潔干燥，本組1例患者穿刺處滲出較多，予以平臥24 h，砂袋壓迫24 h，醫(yī)生加強(qiáng)換藥次數(shù)，經(jīng)處理，患者術(shù)后3天腹股溝處無(wú)滲出，切口愈合好。

2.2.3 動(dòng)脈栓塞與靜脈栓塞觀察與處理 主動(dòng)脈夾層常合并動(dòng)脈粥樣硬化及附壁血栓，手術(shù)時(shí)阻斷動(dòng)脈也可導(dǎo)致栓體栓塞。長(zhǎng)時(shí)間臥床下肢血流緩慢，術(shù)后密切觀察雙下肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈情況，臥床期間主動(dòng)進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及小腿肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。本組患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，四肢活動(dòng)自如，皮膚溫度、色澤均無(wú)異常改變。

2.2.4 預(yù)防感染 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后超聲霧化每日2次，協(xié)助患者有效咳嗽排痰，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，遵醫(yī)囑使用抗生素。本組患者中均無(wú)感染現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.5 健康教育和出院指導(dǎo) 囑患者進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，控制體重，戒煙，戒酒，少食多餐，保持大便通暢，保持良好心態(tài)，避免情緒波動(dòng)，勞逸結(jié)合，按時(shí)服用降壓藥物，出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診。

3 小結(jié)

主動(dòng)脈夾層進(jìn)展速度快，病死率高，是臨床少見(jiàn)而嚴(yán)重的急癥，腔內(nèi)隔絕治療主動(dòng)脈夾層效果好，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，護(hù)理時(shí)密切觀察病情變化，做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，防止出血、血栓、栓塞等并發(fā)癥，預(yù)防感染，控制血壓，做好健康教育，出院指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。

〔1〕鐘海，吳永鈞，吳惠玉.107例腔內(nèi)隔絕治療主動(dòng)脈夾層的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（23）：49

〔2〕余沛旭，洪桂英.腹主動(dòng)脈瘤合并高血壓患者介入室內(nèi)行腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23（3）：18-20

〔3〕愛(ài)珍，李素玲，楊孚菊，等.主動(dòng)脈夾層覆膜支架植入術(shù)的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2006，27（12）：1510-1511

〔4〕徐巧霞，章小飛.主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)12例圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（24）：45-46