張愛英

（德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253014）

肝性腦病，是指因各種嚴(yán)重肝臟疾病所引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的疾病綜合征，一旦發(fā)生，則預(yù)示著病情加重，后果不良，甚至引起死亡。因此，做到早期發(fā)現(xiàn)先兆，并給予即時(shí)處理，根據(jù)病情細(xì)心觀察，給予預(yù)見性的護(hù)理對(duì)策，減少或避免肝性腦病的發(fā)生。我院自2009年1月至2011年1月對(duì)收治的45例肝硬化患者采取預(yù)見性護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組肝硬化患者45例，患者人院后均經(jīng)肝功能、乙肝5項(xiàng)、肝膽脾B超做出診斷。均為乙型肝炎后肝硬變，無(wú)肝性腦病，其中合并肝癌2例。男39例，女6例，年齡25～62歲，平均48.5歲，病程4～10年。給予保肝降酶藥物，靜脈點(diǎn)滴氨基酸注射液，根據(jù)病情靜脈點(diǎn)滴血漿及白蛋白，利尿消腫，控制感染，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和維生素，控制蛋白質(zhì)攝人量?？诜股匾种颇c道細(xì)菌繁殖，保持大便暢通，減少血氨來源等治療。

2 護(hù)理

引起肝性腦病的誘因包括上消化道出血、大量排鉀利尿劑的作用、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、低血糖、尿毒癥、外科手術(shù)等。早期常出現(xiàn)性格改變?nèi)绫砬榈?、少言寡語(yǔ)甚至抑郁、躁動(dòng)不安、易激動(dòng)、焦慮、恐懼，睡眠節(jié)律紊亂、多夢(mèng)、夢(mèng)游、嗜睡，撲翼樣震顫、計(jì)數(shù)不準(zhǔn)或錯(cuò)誤，聞及肝臭等。根據(jù)誘因及早期的癥狀，認(rèn)真觀察每例患者的表現(xiàn)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

2.1 評(píng)估 患者入院后，仔細(xì)詢問患者平時(shí)的飲食習(xí)慣，每日的進(jìn)食量和種類，包括是否喜食咸、淡、甜、辣食物，是否喜食海鮮，喜食五谷雜糧還是精細(xì)食品，是否經(jīng)常食用瓶裝食品，是否飲酒及飲酒次數(shù)及量，平時(shí)每天攝入含蛋白食物的量。了解患者平時(shí)大小便習(xí)慣，包括每天大便的次數(shù)、量及顏色，大便是否干燥、稀薄，每天小便的次數(shù)、量及顏色。了解患者平時(shí)睡眠情況，包括每天睡眠時(shí)間，是否有做夢(mèng)、說夢(mèng)話、夢(mèng)游等習(xí)慣。平時(shí)服藥情況，有無(wú)藥物過敏。了解患者的文化程度同時(shí)觀察其性格特點(diǎn)。

2.2 飲食干預(yù) 加強(qiáng)患者及家屬的飲食指導(dǎo)，給予高維生素、高碳水化合物、少渣或無(wú)渣、低脂肪及易消化飲食。囑患者少量多食，盡量軟食，避免刺激性食物，葷素搭配，每天進(jìn)食適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃新鮮蔬菜和水果，多吃粗糧，避免吃瓶裝食品，禁飲酒。保證機(jī)體所需熱能的供給，維持正氮平衡，限制高蛋白飲食，如大量的肉類、牛奶、蛋類等富含蛋白質(zhì)的食物，以減少氨的來源。向患者及家屬解釋，合理的飲食護(hù)理對(duì)預(yù)防肝性腦病的重要性，蛋白質(zhì)飲食與肝性腦病之間的關(guān)系，囑其自覺控制飲食中蛋白質(zhì)的含量，注意優(yōu)化蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，宜選擇植物蛋白質(zhì)。爭(zhēng)取患者和家屬的配合，對(duì)不能自覺控制的患者耐心說服，并對(duì)親屬或朋友送來的食物進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對(duì)患者的飲食情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。

2.3 保持大便通暢 多食新鮮的蔬菜和水果。對(duì)于便秘者采取導(dǎo)瀉劑或灌腸。但禁用肥皂水灌腸通便，因?yàn)榉试硭蕢A性，促進(jìn)氨的吸收。給予口服乳果糖，必要時(shí)給予米醋稀釋灌腸。本組2例患者大便干燥，4天沒排大便，無(wú)食欲，煩躁，經(jīng)醫(yī)生會(huì)診，給予米醋50 mL加生理鹽水 200～500 mL灌腸，解決了患者的排便問題。

2.4 加強(qiáng)夜間巡視 多數(shù)肝硬化患者在出現(xiàn)肝性腦病之前會(huì)表現(xiàn)出性格行為異常錯(cuò)亂、狂躁，甚至出現(xiàn)傷人行為。加強(qiáng)巡視病房，尤其在夜間。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)給予處理，避免出現(xiàn)意外。必要時(shí)使用約束帶。本組1例患者，護(hù)士在夜間巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)其睡眠不好，反復(fù)坐起躺下，且不聽勸告，為避免外傷使用約束帶，并通知醫(yī)生給予抗肝昏迷藥物治療，沒再進(jìn)一步發(fā)展。

2.5 嚴(yán)格記錄出入量 由于應(yīng)用大量利尿劑、放腹水等治療措施，加之患者進(jìn)食少、嘔吐或腹瀉等原因，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，此外，輸入庫(kù)存血或大量輸液也可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂?；颊叻鸥顾螅芮杏^察意識(shí)變化，出現(xiàn)肝昏迷先兆如精神萎靡不振或煩躁不安，計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，及早報(bào)告醫(yī)生并配合處理。嚴(yán)格記錄出入量，避免因?yàn)檫^度利尿，尤其是使用大量排鉀利尿劑，出現(xiàn)低鉀、低鈉及低氯，本組1例患者在治療期間出現(xiàn)精神萎靡不振，無(wú)力，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行血象、血電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅臋z查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正了電解質(zhì)異常情況。

2.6 預(yù)防感染 由于患者免疫功能低下，對(duì)細(xì)菌和毒素的清除能力降低，臨床護(hù)理上，需把預(yù)防與控制感染放在首要位置〔1〕。病房定期通風(fēng)換氣，對(duì)患有呼吸道感染者禁止其進(jìn)入病房進(jìn)行探視，為防止交叉感染，對(duì)有感染的醫(yī)護(hù)人員不提倡帶病堅(jiān)持工作。在進(jìn)行腹穿、放腹水的過程中，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。根據(jù)醫(yī)囑給予合理有效的抗生素控制感染。肝硬化患者體溫高時(shí)盡量少用或不用腎上腺皮質(zhì)激素，避免導(dǎo)致機(jī)體的抵抗能力下降，本組1例患者體溫38.5℃，給予物理降溫，用酒精擦試大血管走行處，30 min后體溫逐漸下降。

2.7 心理護(hù)理 肝性腦病患者病程長(zhǎng)、易反復(fù)、且預(yù)后較差，患者常存在明顯的抑郁、焦慮、緊張、煩躁等精神障礙〔2〕。充分掌握患者的心理需求，在患者清醒期間，仔細(xì)講解其病因。體諒、理解患者，耐心地解釋產(chǎn)生意識(shí)模糊及行為異常的原因，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。安慰患者，以平靜的心態(tài)讓患者主動(dòng)配合治療，做到尊重患者的人格，對(duì)患者的異常行為如裸身等不嘲笑，保持樂觀情緒，采取體諒寬容的態(tài)度。并根據(jù)所學(xué)?？谱o(hù)理知識(shí)，用真誠(chéng)的言語(yǔ)，以及良好的溝通技巧幫助患者獲得精神上的安慰，提高療效，降低肝性腦病的發(fā)生率。同時(shí)向家屬說明，患者的言語(yǔ)異常、定向障礙及性格改變是暫時(shí)的，希望大家理解和同情。

2.8 出院指導(dǎo) 告知患者運(yùn)動(dòng)雖然可以提高抵抗力，促進(jìn)新陳代謝，但必須注意勞逸結(jié)合，避免機(jī)體過度疲憊，出院后囑患者多休息，做好定期隨診。

3 小結(jié)

預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是根據(jù)患者發(fā)病先兆或潛在誘發(fā)因素而制定的預(yù)防性護(hù)理措施。積極的去除肝性腦病的誘發(fā)因素，合理有效的預(yù)防肝性腦病，對(duì)于預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，挽救患者的生命具有重要的意義。本組45例患者出院后隨訪3～6個(gè)月，全部患者精神狀態(tài)良好，病情穩(wěn)定，患者的生活質(zhì)量明顯提高，無(wú)肝性腦病等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。

〔1〕吳梓苗，馮杰，張愛軍.肝硬化肝性腦病患者預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，9（8）：948-950

〔2〕許偉，楊昌霞，宋艷燕.心理干預(yù)對(duì)肝硬化患者的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2009，10（3）：7-9