甘燕玲 王新莉 王秀東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

顱內動脈狹窄是常見的缺血性腦血管病，其危害是動脈供血區(qū)腦組織缺血、缺氧，嚴重時造成神經功能障礙。動脈支架植入術是治療動脈狹窄的有效方法之一，因具有創(chuàng)傷小、致殘率低、并發(fā)癥少、安全等特點〔1〕，而越來越受到重視。但顱內血管具有顱內動脈走行迂曲、管腔纖細、分支眾多、對刺激敏感以及其周圍缺乏支撐等特點〔2〕，與頸動脈有較大不同，不僅對術中的技術水平要求較高，術后護理也有區(qū)別。特別是在支架植入后血壓的降低及出現高灌注綜合征等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后；因此術后對于血壓的監(jiān)測尤其重要。我院于2009年1月至2011年1月收治顱內動脈支架植入術的患者376例，通過嚴密監(jiān)測術后患者血壓變化，積極采取措施早期糾正異常傾向，有效的預防和減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術成功率?，F將血壓監(jiān)護及并發(fā)癥預防的護理總結如下。

1 臨床資料

2009年1月至2011年1月我科完成顱內動脈支架植入術376例，男257例，女119例，年齡29～81歲，平均60.82歲。術前血壓控制在收縮壓 90～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓60～90mmHg。所有患者均經數字減影血管造影技術（DSA）檢查明確診斷。376例患者顱內動脈支架植入術后，發(fā)生血壓異常者56例，低血壓42例，最低至53/34 mmHg；高血壓14例，最高達202/107mmHg。7例患者發(fā)生腦出血，其中3例死亡，2例致殘，2例恢復良好；7例患者發(fā)生腦梗死，經溶栓治療后恢復良好。362例患者均未出現相關并發(fā)癥，康復出院。

2 術后護理

2.1 一般護理 術后患者臥床24 h，穿刺肢體制動，防止穿刺點動脈出血，同時給予低流量吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，血氧飽和度等。對于術后血壓穩(wěn)定在入院時水平的116例患者我們給予持續(xù)監(jiān)測7天，術后第1天每30 min測量并記錄1次，術后2～7天每小時測量并記錄；對于血壓變化較大，較入院前下降30%左右的90例患者我們每10min測量并記錄，穩(wěn)定后每30 min測量并記錄，3天后變?yōu)槊啃r測量并記錄。并根據病情的變化及時調整。

2.2 血壓監(jiān)護與并發(fā)癥的預防 顱內動脈支架植入術后常見并發(fā)癥有低血壓、心動過緩、高灌注綜合征、腦血管痙攣等。

2.2.1 低血壓和心動過緩 本組42例術后出現低血壓，血壓53～87/34～55mmHg，同時伴心率緩慢，41～56 次/分。 經補液、給予阿托品、多巴胺輸注后3～5天逐漸得到糾正，其中7例患者出現腦梗死。我們考慮低血壓和心動過緩與術中對頸動脈竇的刺激有關〔3〕，導致迷走神經張力增加、心動過緩、心輸出量下降、血壓下降。我們常規(guī)術后囑患者臥床休息，給予持續(xù)心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測，經常詢問患者有無頭暈、胸悶、惡心等感覺。對于術后患者血壓低于90/60mmHg積極給予治療，如補充膠體溶液、使用鹽酸多巴胺等升壓藥物治療。當術后血壓低于術前血壓的2/3時，給予嚴密監(jiān)測，如血壓繼續(xù)下降雖然未降至90/60 mmHg，也立即通知醫(yī)師，給予升壓治療，防止血壓繼續(xù)下降導致嚴重并發(fā)癥。同時，給予患者保持平臥位，禁止床頭抬高，保證腦組織的血液供應。術后心率低于50次/分的患者給予阿托品靜脈注射；若發(fā)生心臟驟停，立即進行胸外心臟按壓，同時靜注阿托品、腎上腺素；70歲以上的老年患者心率低于70次/分時，及時通知醫(yī)師，嚴密監(jiān)測心率變化，必要時給予治療，防止并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2 高灌注綜合征 由于顱內動脈狹窄患者長期處于低灌流狀態(tài)，支架置入術后，大量血液供應會導致顱內血流動力學的不穩(wěn)定，引起腦水腫甚至腦出血，發(fā)生高灌注綜合征〔3〕。本組14例術后出現高血壓，應用藥物控制血壓，7例患者出現腦出血，經手術等對癥治療3例患者死亡，2例患者致殘，2例恢復良好；我們常規(guī)在術后詢問患者有無頭痛、惡心，觀察血壓、神志、瞳孔和意識障礙的變化，如血壓升高應用降壓藥物效果不明顯，或者癲癇發(fā)作，應想到高灌注綜合征的可能，及時通知醫(yī)生。術后血壓最好控制在 110～140／70～90mmHg，如血壓超過術前基礎血壓的 1/3，立即通知醫(yī)師給予降壓治療。同時，保持床頭抬高30°，減少腦組織供血量，促進靜脈回流，降低顱內壓。在降壓治療期間應嚴密監(jiān)測血壓的變化，防止過度降壓，因為過低的血壓易出現低灌注綜合征，嚴重者會導致大面積腦梗死而危及患者生命。

2.2.3 腦血管痙攣 與保護裝置對動脈壁的刺激有關〔3〕。本組28例術后發(fā)生腦血管痙攣的表現，嚴重者嗜睡昏迷7例，行頭CT檢查示腦梗塞，給予長春西汀等改善循環(huán)代謝藥物治療5例好轉，2例行去骨瓣減壓術后好轉；所以我們常規(guī)給予尼莫地平靜脈維持慢滴，必要時加用罌粟堿靜脈輸入，通?？梢员苊饣蚓徑庋墀d攣的發(fā)生。嚴密觀察患者有無意識障礙、偏癱、失語等癥狀發(fā)生，如有異常及時通知值班醫(yī)生。

綜上所述，血管內治療技術在缺血性腦血管病的治療中顯示強大的活力。圍手術期30天內發(fā)生的腦血管并發(fā)癥被認為是手術相關并發(fā)癥〔4〕。術后患者的血壓能否控制在安全范圍內，決定了患者是否會發(fā)生與手術相關的血管并發(fā)癥，也決定了手術的成功與否和患者的預后。一些并發(fā)癥發(fā)生前會出現血壓的異常，因此，術后血壓的動態(tài)監(jiān)測非常重要。術前積極的控制血壓，術后密切觀察病情變化，正確指導患者的飲食和活動，配合藥物治療，可以預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量。

〔1〕史懷璋，徐善才，高成，等.癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成形術圍手術期并發(fā)癥的分析 [J].中國腦血管病雜志，2010，7（1）：12-16

〔2〕曾宏亮，石勝良.缺血性卒中血管內支架置入術研究進展[J].廣西醫(yī)學，2010，32（4）：459-462

〔3〕張海燕，艾明華，楊立波.支架成形術治療癥狀性腦供血動脈狹窄及其并發(fā)癥分析[J].中國介入影像與治療學，2010，7（5）：535-538

〔4〕高峰，姜衛(wèi)劍，杜彬.癥狀性顱內動脈狹窄血管內支架成形術圍手術期血管并發(fā)癥的臨床分析[J].神經損傷與重建，2008，3（6）：388-392