陳書云，孫密樸，班建平

(中國人民解放軍第254醫(yī)院，天津 300142)

1 PIVAS在國內(nèi)外發(fā)展

《美國藥典》第24版明確規(guī)定了靜脈藥物的調(diào)配必須要達(dá)到的條件，如調(diào)配環(huán)境的要求、質(zhì)量保證措施、人員培訓(xùn)等。隨之而來，美國的藥劑師協(xié)會(huì)配合《美國藥典》出版了相應(yīng)的行業(yè)內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)。我國起步較晚，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2002年制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第28條中將靜脈藥物配置納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理內(nèi)容之中。2010年衛(wèi)生部頒布[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2010)62號(hào)]文件，為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理、規(guī)范臨床靜脈用藥集中調(diào)配、提高靜脈用藥質(zhì)量、促進(jìn)靜脈安全用藥提供保障。世界上第一個(gè)靜脈藥物配置中心于1963年在美國俄亥俄州立大學(xué)附屬醫(yī)院成立。此后，PIVAS在北美洲、美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家已開展多年。我國第一家PIVAS于1999年在上海靜安區(qū)中心醫(yī)院建成，成為藥學(xué)服務(wù)的一大亮點(diǎn)。此后，上海、廣東及其他省市也相繼建立PIVAS，至今全國已建立PIVAS近百座，PIVAS的發(fā)展在我國已成必然之勢(shì)。隨著規(guī)定的執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院正在建立靜脈藥物配置中心。

2 PIVAS建立的意義

靜脈藥物配置中心是進(jìn)行靜脈用藥物集中配置的場(chǎng)所，是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈間內(nèi)，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員(也可包括護(hù)理人員)，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等在內(nèi)的靜脈滴注藥物的配置。

藥師監(jiān)督、審核輸液各組分間的相容性、穩(wěn)定性、合理性和配伍禁忌后才能進(jìn)入配置流程，對(duì)于不合理的醫(yī)囑，及時(shí)與病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行溝通，解決不合理用藥現(xiàn)象，減少藥物不良反應(yīng)，將給藥錯(cuò)誤減至最低，防止藥源性疾病和藥害事件的發(fā)生。

由于PIVAS使用的是大包裝藥品，由此可降低用藥成本，同時(shí)還可回收由于臨時(shí)醫(yī)囑而浪費(fèi)的藥品。當(dāng)處方劑量小于單包裝劑量時(shí)，可以允許將所剩部分用于其他 處方，這不僅體現(xiàn)在抗生素等藥物的配置上，也表現(xiàn)在腸外營(yíng)養(yǎng)液體配置中，通過正確合理的補(bǔ)充拼用，可減少病人所承擔(dān)的費(fèi)用，降低住院成本。PIVAS中藥物在潔凈無菌的環(huán)境中進(jìn)行配置，利用無菌傳遞系統(tǒng)，藥物在100級(jí)層流條件下混合、轉(zhuǎn)移，防止微粒污染，保證靜脈滴注藥物的無菌性。PIVAS從原來開放的環(huán)境中轉(zhuǎn)入潔凈安全環(huán)境中，在相對(duì)負(fù)壓的條件下進(jìn)行配置，從而增強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)，大大減少了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害。

PIVAS的建立，使護(hù)士用于配置藥品的時(shí)間大大縮短，節(jié)省出更多的時(shí)間做好臨床整體護(hù)理，從而有利于護(hù)理功能的改善，提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)患者的依從性及治療的信任度和信心。

3 明確分工合作，優(yōu)化人力資源

PIVAS的人員組成包括負(fù)責(zé)人、藥學(xué)人員、護(hù)理人員和工勤人員4類。正規(guī)的培訓(xùn)及定期的資格評(píng)價(jià)對(duì)保證無菌和配置的準(zhǔn)確極為重要，受過良好訓(xùn)練的工作人員在配置時(shí)會(huì)嚴(yán)格按照規(guī)程操作。實(shí)踐表明，護(hù)士、藥師的素質(zhì)和能力與工作中差錯(cuò)事故的發(fā)生有直接聯(lián)系，也是維護(hù)PIVAS安全最重要的基礎(chǔ)。為此，PIVAS工作人員應(yīng)具有較強(qiáng)的服務(wù)意識(shí)和敬業(yè)精神。藥師應(yīng)通過自身努力和不斷學(xué)習(xí)，具備豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格審方，確保臨床用藥合理，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，確保配置輸液無菌性[1]。為保證工作人員的身心健康，還須制定個(gè)人衛(wèi)生及體檢制度。同時(shí)還必須有相應(yīng)的規(guī)章制度，如PIVAS人員結(jié)構(gòu)上崗時(shí)間示意圖、PIVAS上崗人員培訓(xùn)計(jì)劃表、PIVAS各級(jí)護(hù)理人員培養(yǎng)目標(biāo)、PIVAS主任崗位職責(zé)及關(guān)于制定崗位責(zé)任制細(xì)則的說明。這些規(guī)章制度和細(xì)則闡明了各級(jí)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培養(yǎng)目標(biāo)、崗位職責(zé)及考核制度，使每個(gè)人都必須遵循的行動(dòng)準(zhǔn)則，從而發(fā)揮出更高的集體協(xié)作效用。

4 信息管理系統(tǒng)

一套行之有效的信息管理系統(tǒng)在保障PIVAS工作中起著至關(guān)重要的作用。在醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)及時(shí)增添患者診治的詳細(xì)信息會(huì)極大方便藥師的審核工作，真正做到個(gè)體化給藥。在PIVAS工作站配藥審核模塊中嵌入Pass系統(tǒng)，可提供靜脈用藥相容性及配伍穩(wěn)定性審查信息，對(duì)靜脈用藥配伍的合理性進(jìn)行在線審查，可準(zhǔn)確、及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈用藥中潛在的藥物配伍問題，從而避免用藥不良反應(yīng)發(fā)生。為提高不合理醫(yī)囑的修改率，為此，開發(fā)“配伍拒絕”功能，即藥師對(duì)審核出的不合理醫(yī)囑做“拒絕”處理，同時(shí)將拒絕原因充分告知。在相應(yīng)護(hù)士站增加“拒絕醫(yī)囑查詢”模塊，列表顯示被配置中心拒絕的問題醫(yī)囑，同時(shí)顯示原因，便于當(dāng)班護(hù)士及時(shí)告知醫(yī)生修改醫(yī)囑，從而提高靜脈藥物配置工作的質(zhì)量和管理水平。

5 發(fā)展臨床藥學(xué)，促進(jìn)合理用藥

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)不可缺少的重要組成部分，隨著醫(yī)院藥學(xué)由單純供應(yīng)型逐漸向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，臨床藥學(xué)也必須相應(yīng)由供應(yīng)保障型向研究開發(fā)和技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。PIVAS的建立是醫(yī)院藥品管理的一項(xiàng)新舉措，是藥學(xué)服務(wù)向臨床轉(zhuǎn)變的切入點(diǎn)[2]。PIVAS的建立使得藥師與醫(yī)師建立了溝通的“橋梁”，有利于進(jìn)一步發(fā)展臨床藥學(xué)工作，使“藥師下臨床指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥”成為可能，從而推動(dòng)醫(yī)院合理用藥發(fā)展。PIVAS充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，臨床靜脈用藥醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳遞匯集于PIVAS，在經(jīng)過臨床藥師的監(jiān)控審核后才能進(jìn)入配置流程。在藥師的審核和指導(dǎo)下有效地減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，包括錯(cuò)誤的使用藥物、劑量、配置方法、溶媒和錯(cuò)誤的給藥途徑、滴注速度、配伍禁忌及給藥頻率不當(dāng)?shù)?，從而最大限度地減少了藥物治療差錯(cuò)。

6 不足及應(yīng)對(duì)措施

PIVAS工作在醫(yī)院中受到臨床歡迎是無可爭(zhēng)議的事實(shí)，但其在我國啟用時(shí)間不長(zhǎng)。通過實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)一些尚待解決的問題。

目前我國醫(yī)院建立PIVAS主要都是根據(jù)自身的條件、自籌資金參照國外已有的模式或是參照GMP標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌劃。在國外PIVAS收費(fèi)已有規(guī)定，在國內(nèi)可否收費(fèi)尚無明確規(guī)定，目前部分省部分醫(yī)院只是開始試收費(fèi)。PIVAS需配備一批專業(yè)性很強(qiáng)的、高學(xué)歷的藥學(xué)人員審核醫(yī)囑，需要有一定規(guī)模的、獨(dú)立運(yùn)行的、符合類似于GMP標(biāo)準(zhǔn)的凈化室，還要有配套的醫(yī)院電子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支撐，還要投入一定的運(yùn)行成本。這對(duì)于條件較差的醫(yī)院、規(guī)模較小的醫(yī)院實(shí)施有一定困難。如果收費(fèi)問題不解決，這項(xiàng)工作很難普及。多年來，我國藥學(xué)工作主要以調(diào)配處方為主。近年來，盡管臨床藥學(xué)工作有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式工作的開展還是十分艱難。這除了和現(xiàn)行體制有關(guān)外，還和藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)有關(guān)。在PIVAS及其他臨床藥學(xué)服務(wù)中，職業(yè)者的素質(zhì)是第一位的，如果藥師的藥學(xué)專業(yè)素質(zhì)還只停留在調(diào)劑處方水平上，就很難勝任PIVAS對(duì)藥師審方、提供合理用藥服務(wù)等工作的要求。在人員配置上沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國外都是藥師，但國內(nèi)通常是藥師和護(hù)士，藥師負(fù)責(zé)審方、打印標(biāo)簽、排藥等，在配輸液方面幾乎都是護(hù)理人員，而在國外，沖配人員也是由藥師承擔(dān)。

靜脈配置中心的開展，擴(kuò)展了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵，提高了藥學(xué)服務(wù)水平和醫(yī)院的合理用藥水平，有利于控制藥品使用費(fèi)用，減少患者負(fù)擔(dān)。順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生改革的需求，為藥師隊(duì)伍建設(shè)和臨床藥學(xué)服務(wù)的深入開展，開辟了新的領(lǐng)域。

1 侯敏芳.我院靜脈藥物配置中心的管理與體會(huì).海峽藥學(xué)，2011，23(2):214

2 李茜.靜脈藥物配置中心建設(shè)工作的實(shí)踐與體會(huì).醫(yī)院理論與實(shí)踐，2011，24(9):1115