李 萍，胡國(guó)齡

(1.天津市傳染病醫(yī)院，天津 300192； 2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410008)

中毒性肝炎是臨床常見(jiàn)病癥，病因復(fù)雜，并發(fā)癥多，值得認(rèn)真討論?，F(xiàn)將本院收治的31例中毒性肝炎患者的情況分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組病例男13例，女18例，年齡6個(gè)月～63歲，臨床診斷為中毒性肝炎，均除外病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及其他遺傳代謝性疾病引起的肝炎。感染因素導(dǎo)致6例，藥物、毒物、化學(xué)物質(zhì)等非感染因素引起25例。藥物包括抗生素、抗真菌藥、激素、降糖藥等，其中抗生素類(lèi)藥物：氧氟沙星、林可霉素、丁胺卡那、氧哌嗪青霉素；抗真菌類(lèi)藥物：里素勞；抗甲亢類(lèi)藥物：丙基硫氧嘧啶；激素類(lèi)藥物：甲基睪丸酮；降糖藥類(lèi)藥物：達(dá)美康、降糖靈、二甲雙胍；抗結(jié)核類(lèi)藥物：雷米封、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素；抗癲癇類(lèi)藥物：苯妥英鈉、卡馬西平、阿普唑侖；皮膚類(lèi)藥物：密陀僧外用；心臟病用藥：尼群地平、心得安；中藥包括梔麥膠囊和濕毒消膠囊?；瘜W(xué)物質(zhì)包括特效生發(fā)劑、假項(xiàng)鏈接觸。另有毒蕈中毒和酒精中毒。具體見(jiàn)表1。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以皮膚鞏膜黃染、乏力、食欲下降為明顯。嚴(yán)重并發(fā)癥有意識(shí)障礙3例，中毒性腦病2例，肝昏迷1例，上消化道出血2例，中毒性心肌病2例，其他的并發(fā)癥有支氣管炎1例，淺表性胃炎1例。見(jiàn)表2。

表1 中毒性肝炎臨床情況和愈后列表

1.3實(shí)驗(yàn)室診斷 實(shí)驗(yàn)室診斷以肝功能的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和膽紅素(BIL)增高較為顯著。見(jiàn)表3。

1.4中毒后到醫(yī)院就診時(shí)間 3例毒蕈中毒的病例3 d內(nèi)起病。多數(shù)病人在1周至1個(gè)月就診，1個(gè)月內(nèi)就診的有21例，占67.7%。見(jiàn)表4。

表2 中毒性肝炎癥狀體征分布

表3 中毒性肝炎肝功能情況

1.5肝損害與愈后的關(guān)系 中毒性肝炎治療強(qiáng)調(diào)去除中毒源頭。如因抗生素所致中毒性肝炎，應(yīng)停用原來(lái)抗生素，改用青霉素、氨芐青霉素、頭孢先鋒一代、三代等對(duì)肝臟損害小的抗生素。非感染因素所致者，脫離毒源后，少數(shù)進(jìn)行排除毒物處理，以催吐、導(dǎo)瀉及適當(dāng)輸液利尿排毒處理。所有病例都予保肝療法，病重者定期輸白蛋白和血漿。經(jīng)過(guò)一般的護(hù)肝和保肝治療，多數(shù)中毒性肝炎可治愈與好轉(zhuǎn)。 6例死亡中3例毒蕈中毒均死亡，2例抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)藥物引起，1例抗生素引起，為6個(gè)月兒童，伴有營(yíng)養(yǎng)不良。3例毒蕈中毒均合并肝功能衰竭，其中2例合并上消化道出血，1例同時(shí)合并腎功能衰竭；2例抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)藥物合并中毒性腦??；1例抗生素合并腎功能衰竭。出院時(shí)7例治愈，占22.6%；好轉(zhuǎn) 18例，占58.1%；死亡6例，占19.3%。

表4 中毒至出現(xiàn)肝損害的時(shí)間

2 討論

本研究中毒性肝炎病例病因多種，但由于藥物引起的中毒性肝炎占絕大多數(shù)，其中西藥引起23例，占74.2%；中藥引起2例，占6.45%;化學(xué)物質(zhì)引起2例，占6.45%;酒精引起1例，占3.2%；毒蕈中毒3例，占9.7%。

本組資料由藥物引起的肝損害占比例很大。藥物性肝炎的診斷主要依靠有關(guān)用藥史、臨床表現(xiàn)、肝功能試驗(yàn)和除外其他病因，必要時(shí)可作肝臟活體組織檢查。肝臟在藥物代謝中起重要作用，在此過(guò)程中，藥物及其代謝產(chǎn)物均可直接或通過(guò)免疫機(jī)制引起肝損害。本組資料提示：藥物性肝炎臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查與病毒性肝炎無(wú)明顯的差異，需綜合分析判斷。除重型肝炎外，愈后較好。本資料有2例使用抗甲亢藥物引起的重型肝炎，并發(fā)上消化道出血，導(dǎo)致死亡。本組資料顯示，以抗結(jié)核藥、抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)藥為主，尤其以聯(lián)合用藥引起的損害為著?？赡芘c抗結(jié)核、抗甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)藥的毒性大、療程長(zhǎng)，且需聯(lián)合用藥有關(guān)。近年來(lái)研究表明，某一種藥物在正常劑量時(shí)不會(huì)引起肝炎，但兩種或兩種以上藥物合用時(shí)，?？沙霈F(xiàn)肝臟病變，甚至引起嚴(yán)重的后果。因此，應(yīng)用藥物時(shí)，尤其是聯(lián)合用藥時(shí)，要掌握用藥指征，并注意檢測(cè)肝功能。

其他的化學(xué)物質(zhì)、中藥和酒精引起的中毒性肝炎，有明顯的毒物接觸和藥物與酒精的攝入史，這些有害物質(zhì)常在攝入后至少1 d后出現(xiàn)中毒性肝炎癥狀。

本資料3例食物引起的中毒性肝炎，均為毒蕈引起，導(dǎo)致死亡。毒蕈種類(lèi)繁多，引起中毒的毒素有的還不十分楚,毒蕈所含毒素及量不一。根據(jù)中毒的臨床表,大致可分為4型[1]:胃腸炎型、神經(jīng)精神型、溶血型和中毒性肝炎型。其嚴(yán)重性取決于毒蕈的種類(lèi)、毒素的性質(zhì)及進(jìn)食量，兒童及老人對(duì)中毒的耐受力差。中毒性肝炎型死亡率高達(dá)50%～90%。3例毒蕈中毒患者進(jìn)食量較多，又未及時(shí)洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸及應(yīng)用解毒藥物，毒物吸收較多。3例患者起病時(shí)胃腸道癥狀較顯著，但隨后肝功能損害最為突出。并發(fā)癥有神經(jīng)精神癥狀和上消化道出血，隨后出現(xiàn)中毒性腦病，并導(dǎo)致心、腦、肝、腎多臟器的功能衰竭，病情加重死亡。對(duì)人體有害的毒蕈百余種，其中劇毒可致人死亡的有10種，這些毒蕈所含毒性成分主要為毒傘毒素(Amatoxins)及鬼筆毒素(phallotoxins)。鬼筆毒素作用快,主要作用于肝臟。毒傘毒素作用較遲緩，但毒性較鬼筆毒素大20倍，能直接作用于細(xì)胞核，有可能抑制RNA聚合酶并能顯著減少肝糖元而導(dǎo)致肝細(xì)胞迅速壞死[1]。毒蕈中毒致中毒性肝病的發(fā)生，其肝功能損害程度與攝入毒蕈的量和時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。急性中毒5 h后有輕至中度肝功能異常。本組2例患者在中毒后36 h出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝臟損害,至中毒約60 h肝功能損害進(jìn)一步加重。對(duì)于中毒性肝炎型毒蕈中毒的治療，目前尚無(wú)確切有效的藥物，主要采取綜合治療措施，包括即時(shí)徹底的洗胃排除尚未吸收的毒物；適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，攝入充足的熱量，補(bǔ)充多種足量的維生素，以利于肝細(xì)胞修復(fù)與再生，促進(jìn)病情恢復(fù);應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及巰基解毒藥等。有報(bào)告應(yīng)用水飛薊素治療肝毒毒蕈中毒，可阻止毒物穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)[2]。

本資料中毒性肝炎或者是全身中毒同時(shí)有肝損害，或者是肌體正患著某種病，治療的藥物又損害肝臟。本組病例還?？珊喜⑵渌K器的損害，如中毒性心肌炎、中毒性腦病、上消化道出血和腎臟損害等，所以中毒性肝炎是一種病情復(fù)雜的重癥病。實(shí)驗(yàn)室檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和膽紅素(BIL)增高較為顯著，若出現(xiàn)膽紅素和肝功酶分離現(xiàn)象(酶膽分離現(xiàn)象)提示大量肝細(xì)胞壞死、病情危重，可能進(jìn)入肝功能衰竭階段。

中毒性肝炎的治療，在進(jìn)行排除毒物處理的同時(shí)，使用特殊解毒、抗毒藥物，阻止有害物繼續(xù)危害肝臟，減輕肝臟損害程度，再配合保肝護(hù)肝及維生素的使用以及休息及合理飲食。甘利欣在臨床上用于急、慢性肝炎,降低血清轉(zhuǎn)氨酶，但其在中毒性肝病中有何作用尚不清楚。對(duì)黃疸明顯者可應(yīng)用門(mén)冬氨酸鉀鎂和熊去氧膽酸(UDCA)有助于黃疸消退。在治療中應(yīng)避免使用對(duì)肝、心、腎等器官有損害的藥物。

1 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998：711

2 葉維法,鐘振義主編.當(dāng)代肝膽疾病治療學(xué).成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2000：176