鄭其萍，張建懷，付聯(lián)強

(西安市第九醫(yī)院，西安 710054)

感染是最常見的手術后并發(fā)癥，而在圍術期合理應用抗菌藥物可顯著降低手術部位感染(surgical site infection,SSI)的發(fā)生率[1]。但是近年來，隨著抗菌藥物新品種的增多和不規(guī)范的應用，濫用抗菌藥物的情況較為突出，由此引發(fā)了細菌耐藥菌株的增長、醫(yī)療費用增加以及藥源性疾病增多等一系列問題。如何合理使用抗菌藥物，使其真正做到安全、有效、經(jīng)濟是困擾醫(yī)務工作者的難題。為了解醫(yī)院圍手術期抗菌藥物使用情況，本調查隨機抽取本院2010年1—6月相關科室手術患者符合預防性應用抗菌藥物的出院病歷226份，對抗菌藥物使用情況進行回顧性調查分析，為臨床合理用藥和科學管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 隨機抽取本院2010年1—6月手術患者出院存檔病歷，排除多器官或多系統(tǒng)嚴重疾病、住院期間在不同時間實施≥2種手術者及術前因細菌感染已開始治療性應用抗菌藥物的病例，獲取符合預防性應用抗菌藥物的病歷226例，其中男性135例，女性91例，年齡9～80歲，平均年齡(49±16.15)歲。切口分類Ⅰ類(清潔切口) 125例, 占55.3%；Ⅱ類(清潔-污染切口)68例, 占30.1%；Ⅲ類(污染切口) 33例，占14.6%。

1.2方法 采用回顧性調查的方法，按照衛(wèi)生部全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)的要求，填寫《手術病人抗菌藥物使用情況調查表》，內容包括：患者基本情況、手術情況(包括手術名稱、日期、切口類別、持續(xù)時間)、用藥時間(包括術前用藥時間、術中有無追加、術后停藥時間)、用藥情況(包括抗菌藥物名稱、用法用量及用藥起止時間)、預防用藥結果等?？咕幬锖侠硇詰梅治霭凑招l(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(簡稱《通知》)，并參考《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]，結合本院的實際情況制定圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性評價標準，見表1。

表1 圍手術期預防性使用抗菌藥物合理性評價標準

2 結果

2.1圍手術期抗菌藥物使用情況 226例手術病人全部使用了抗菌藥物，使用率高達100%,均采用靜脈滴注給藥，由于有聯(lián)合用藥或更換藥品情況，故使用抗菌藥物的例次數(shù)(380例)多于病例數(shù)(226例)。抗菌藥物使用種類依次為頭孢菌素類、青霉素類、β內酰胺類+β內酰胺酶抑制劑、硝基咪唑類(多與其他抗菌藥物聯(lián)合使用)、喹諾酮類、氨曲南、克林霉素等，使用頻次最多的為頭孢呋辛鈉(20.53%)，見表2。

2.2預防性應用抗菌藥物指征 125例Ⅰ類(清潔切口)手術中有預防用藥指征的53例(42.4%)；無用藥指征的72例(57.6%)。

2.3預防性應用抗菌藥物用藥時機及用藥時間 根據(jù)《指導原則》預防性應用抗菌藥物應在術前0.5 h～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，預防用藥的療程依手術類型而定。結果見表3。

2.4聯(lián)合用藥情況 抗菌藥物的聯(lián)合應用必須有明確的指征，主要適用于單一品種抗菌藥物不能預防或控制的嚴重感染或混合感染。聯(lián)合用藥情況見表4。

表2 抗菌藥物預防性應用頻數(shù)構成比

表3 圍手術期預防性應用抗菌藥物用藥時間 例

2.5圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價結果 根據(jù)制定的圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準，對226例病例中抗菌藥物的預防使用情況進行合理性評價，結果見表5。

表4 圍手術期預防性應用抗菌藥物聯(lián)用情況

表5 圍手術期預防性應用抗菌藥物合理性評價結果

3 討論

通過對本院圍手術期預防使用抗菌藥物的調查，發(fā)現(xiàn)在圍手術期預防性應用抗菌藥物中存在一些不合理現(xiàn)象。

3.1預防用藥指征不明確 外科手術預防性應用抗菌藥物的基本原則是根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物，而切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)?？咕幬飳ν饪菩g后感染的預防作用不容置疑，但并非所有手術都需要預防應用抗菌藥物，一般的I類即清潔切口手術，如疝氣修補術、單純性甲狀腺切除術、乳腺良性瘤切除術等大多無需使用抗菌藥物。本次調查的226例手術病人全部使用了抗菌藥物，使用率高達100%，其中125例Ⅰ類(清潔切口)手術中無指征使用抗菌藥物72例(占57.6%)，表明本院預防性使用抗菌藥物用藥指征控制不嚴，這與為規(guī)避風險和減少不必要的醫(yī)患糾紛有一定的關系。

3.2預防用藥時機不當 預防性應用抗菌藥物的給藥時機極為關鍵，應在手術野或切口受到污染前或污染后的短時間內應用，使抗菌藥物在易發(fā)生感染部位組織中達到有效濃度，并充分覆蓋手術造成的高危污染期，才能有效防止細菌的生長和繁殖[3]。根據(jù)《指導原則》預防性應用抗菌藥物應在術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，如手術時間>3 h或失血量>1 500 ml術中可追加1劑量。從表3可以看出，本次調查中術前使用抗菌藥物者為136例，占60.18%，而術前0～2 h內給藥的只有81例，僅占35.84%，55例為術前>2 h或更早即開始使用抗菌藥物，占24.34%，大部分為術后給藥，且多為返回病房后才開始應用抗菌藥物，而術后用藥已失去預防感染的最佳時機。手術時間>3 h或失血量>1 500 ml的有65例，符合術中追加給藥的要求，但無1例追加給藥，說明有些醫(yī)師未能正確把握圍手術期預防用藥時機。

3.3術后用藥時間過長 根據(jù)《指導原則》，一般清潔手術、清潔-污染手術總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h；污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。國內、外多年的大量對比研究證實,與手術開始前一次足量用藥相比，手術后繼續(xù)用藥并不能降低手術后感染率[4]。從表3可以看出，本組資料中，Ⅰ類切口手術術后用藥≤ 24 h的有9例(占3.98%)， ≤48 h的有16例(占7.08%)；Ⅱ類切口手術術后預防用藥≤48 h的有9例(占3.98%)，≤72h的有13例(占5.75%)，有8例Ⅰ類切口、12例Ⅱ類切口術后預防用藥超過7 d，用藥療程明顯過長。Ⅲ類切口手術術后用藥3～7 d的有21例(占9.29%),12例術后用藥時間超過7 d，個別患者使用抗菌藥物持續(xù)到出院。

3.4品種選擇不合理 圍手術期預防感染選用抗菌藥物時，要根據(jù)手術類型常見致病菌、抗菌藥物的抗菌譜、手術部位及抗菌藥物組織濃度的分布特點，選擇抗菌譜廣、殺菌力強、組織滲透性好、不良反應少并具有適當成本-效益比的藥物[5]，首選頭孢菌素類抗菌藥物。喹諾酮類由于濫用已造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防用藥，除非藥物敏感試驗證明有效(主要用于泌尿外科手術)。本次調查的226例患者中有19例使用第一代頭孢菌素頭孢硫脒，但頭孢硫脒價格明顯高于其他一代頭孢類抗生素，多數(shù)病例選擇了第二、第三代，有8份病例選擇了第四代頭孢菌素，其中3例為Ⅰ類切口手術；此外有33例患者選擇了喹諾酮類藥物，《通知》要求醫(yī)療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，嚴格控制該類藥物作為外科圍手術期預防用藥， 33例患者中僅有10例為泌尿外科患者。以上調查說明本院圍手術期預防性應用抗菌藥物的選用檔次偏高，所選藥物對易感病原菌的針對性不強。

3.5用法用量不當 為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。β-內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥物，其療效取決于有效血藥

濃度維持的時間，1次/d給藥，給藥間隔期大部分時間的血藥濃度低于最低抑菌濃度(MIC)，不利于其抗菌作用的發(fā)揮。本次調查中有39.38%(89例)的患者存在單次用藥劑量過高，采用了治療嚴重感染的抗菌藥物劑量用于預防，或給藥次數(shù)與說明書不符，如頭孢呋辛鈉3.0 g/次，1次/d(常規(guī)劑量為0.75～1.5 g/次，3次/d)；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.5 g/次，1次/d(常規(guī)劑量為1.0～2.0 g/次，2次/d)；頭孢西丁鈉3.0 g/次，2次/d(常規(guī)為1～2 g/次，1次/6～8 h)。

3.6聯(lián)合用藥不合理 抗菌藥物聯(lián)合應用須有明確的指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。無指征聯(lián)用抗菌藥物，不僅無法提高抗感染效果，而且還可能造成耐藥菌生長，同時導致藥物資源浪費及加重患者的經(jīng)濟負擔[3]。本次調查有92份病歷聯(lián)合應用了抗菌藥物，占全部使用抗菌藥物病例的40.71%，其中，兩種聯(lián)合85例，主要是頭孢菌素類與硝基咪唑類的聯(lián)合，其次為氟喹諾酮類與硝基咪唑類的聯(lián)合等，主要用于胃腸道、膽道、闌尾手術，婦產科手術及污染嚴重的開放性外傷等，所以這些聯(lián)合應用基本合理，但在分析中仍發(fā)現(xiàn)存在不合理聯(lián)用現(xiàn)象，如頭孢西丁鈉與替硝唑聯(lián)用，頭孢西丁對許多厭氧菌具有抗菌作用，對脆弱擬桿菌的抗菌作用為頭孢菌素類中最強，可用于擬桿菌屬引起的腹腔內感染，因此不必再聯(lián)用替硝唑。此外有部分Ⅰ類切口手術患者(疝氣修補術、乳腺良性瘤切除術等)選擇了二聯(lián)用藥，且為第二代頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類藥物，屬無指征聯(lián)合用藥，明顯不合理。

自《指導原則》發(fā)布以來，特別是近2年來醫(yī)院采取了很多促進臨床合理用藥的措施，抗菌藥物臨床應用水平有了很大提高。但調查結果表明，本院圍手術期預防性應用抗菌藥物仍存在抗菌藥物使用率過高、藥物選擇起點偏高、用藥時機選擇不當、術后用藥時間過長及無指征聯(lián)合用藥等問題。為進一步規(guī)范圍手術期抗菌藥物的應用，應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《指導原則》及《通知》中關于預防用藥的有關規(guī)定，糾正當前過度依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象，重視病原微生物檢測及藥敏試驗，嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合用藥指征，把握用藥時機及療程，完善監(jiān)督管理措施，以提高合理用藥水平。

1 黎沾良.圍手術期抗菌藥物的預防性應用.醫(yī)學研究雜志，2007,36(4)：7

2 中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006,44(23)：1594

3 李文艷，顧智淳，姚佳晨，等.841例圍術期住院患者預防性應用抗菌藥物合理性分析.中國藥房，2008,19(35)：2740

4 黎沾良.外科臨床中預防性和治療性應用抗生素的區(qū)別和原則.中國實用外科雜志，2001,21(1)：4

5 郭靜，張麗，段麗芳.916例Ⅰ類切口手術圍術期預防應用抗菌藥物調查分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009,9(8)：582