宋素花

溫病是臨床常見病、多發(fā)病。溫邪侵襲人體后，影響或破壞了機(jī)體陰陽氣血生理功能的動態(tài)平衡,導(dǎo)致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑功能失調(diào)以及實(shí)質(zhì)損傷，從而產(chǎn)生復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。三焦辨證是溫病獨(dú)特的辨證理論之一，動態(tài)思維貫穿于溫病三焦辨治的全過程。筆者從溫病三焦證候傳變、辨治方面探討其動態(tài)思維觀。

1 三焦證候傳變的動態(tài)思維觀

傳者，變也，動也。溫邪傳變除有衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律之外，還有三焦傳變規(guī)律。吳鞠通在《溫病條辨》明確提出:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治,則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！睆?qiáng)調(diào)溫病傳變具有上焦傳中焦,中焦傳下焦的由上及下,由淺及深的規(guī)律，突出了溫病病變過程中的“傳”，即“變動”也。三焦所屬臟腑不同，感邪不同，則證候各異，但各證之間相互影響，相互聯(lián)系。

1.1 三焦辨證 就是把溫病按病變部位劃分為三個(gè)階段，即上焦溫病、中焦溫病、下焦溫病。上焦溫病的臟腑定位首先是在肺，若手太陰肺的邪氣不解，有兩種傳變形式[1]：1）上焦逆?zhèn)饔谛陌磪蔷贤ㄋf的“肺病逆?zhèn)?，則為心包”，可見受葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌彼枷胗绊?。之所以稱其為逆?zhèn)?，因?yàn)樗窗瓷辖埂薪埂陆沟捻樞驖u次傳變，不順則為“逆”。2）邪氣猖獗，由上焦手太陰肺直接陷入心包，病勢兇，預(yù)后險(xiǎn)，屬于逆證。此熱陷心包證雖屬上焦，但絕非輕淺之證，尤須觀察動態(tài)，審視突變。若診治正確尚可救治，但若邪閉太甚，失治則正不敵邪，可在內(nèi)閉的基礎(chǔ)上進(jìn)一步導(dǎo)致正氣潰敗，而形成內(nèi)閉外脫之危重局面甚則死亡。故須動態(tài)觀察患者的面容、氣息、脈象等變化，密切注意因閉致脫的危象出現(xiàn)。

1.2 三焦證候第二種傳變形式 吳鞠通所說的“上焦病不治，則傳中焦”，中焦是指脾、胃和大腸。中焦病不解，繼續(xù)傳變，即吳鞠通所說的“中焦病不治，即傳下焦”，下焦是指肝與腎?？偟膩碚f，肺病逆?zhèn)?，則為上焦心包，肺病順傳，則為中焦的脾、胃、大腸，中焦病不解，則傳下焦肝、腎。因此，三焦辨證實(shí)際上就是把溫病按病變部位劃分為三個(gè)階段，其傳變規(guī)律即吳鞠通所說的“始上焦，終下焦”。

通過吳鞠通三焦辨證還可以看出,溫病沿上焦、中焦、下焦而漸次傳變,是邪正斗爭的結(jié)果。若正虛而邪盛則病由淺及深,若正盛而邪卻則病由深及淺。同時(shí)，人體是一個(gè)動態(tài)的整體，邪之所感，隨時(shí)隨處可傳，故上焦、中焦、下焦的病變不是截然劃分的，三焦的傳變亦并非絕對依上中下次第而傳變：有時(shí)在某一層次可邪解病愈而不傳，所以，動態(tài)觀察分析三焦證候的演變過程，方能有效指導(dǎo)臨床治療。

2 三焦辨治的動態(tài)思維觀

吳鞠通以三焦理論定病位、析傳變。因三焦涉及臟腑功能不同，病情有別，證候各異；而藥物性狀氣味有輕重之別，有厚薄之分，有升降浮沉之異；證變法變治亦變，此即辨治之動態(tài)也。吳鞠通根據(jù)三焦證候病機(jī)明確提出治療原則為“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！?/p>

2.1 治上焦如羽，非輕不舉 上焦所屬臟腑為心肺，其位最高，故治心肺病證之藥當(dāng)選輕清上浮，如羽毛般輕揚(yáng)之品，輕清宣透，因勢利導(dǎo)，以舉邪外出。且病屬初起，藥不宜苦重。故吳鞠通提出“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則。隨臟腑特性及病情輕重而變動地選擇治療用藥。其“輕”不僅要求藥物質(zhì)地性質(zhì)輕，還包括了藥物劑量要小，煎煮時(shí)間要短等含義。正如吳鞠通在銀翹散方后論中所說：“香氣大出，即取服，勿過煎，肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣?！倍覅蔷贤ㄟ€強(qiáng)調(diào)了服藥的方法問題，他說：“病重者，約二時(shí)一服，日三服，夜一服。輕者三時(shí)一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”說明了根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整服藥方法的動態(tài)思想。

2.2 治中焦如衡，非平不安 脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降濁，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐。脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，兩者燥濕相濟(jì)，升降相因，如衡器之平，方能保持其受納、運(yùn)化等功能正常。而邪入中焦，則兩者升降功能失常，則百病從生。故治中焦之證，當(dāng)適其所宜，使升者自升，降者自降，以恢復(fù)脾胃功能為主，使之保持動態(tài)平衡。故吳鞠通提出“治中焦如衡，非平不安”的治療原則，即治療中焦病變的方法應(yīng)不偏不倚，用藥質(zhì)地既不能如治上焦之輕薄以免升之太過，亦不可過于厚重以防降之太過，藥物的劑量，煎服均應(yīng)以中正平和為佳。吳鞠通以張仲景的大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為基礎(chǔ)，結(jié)合中焦病證的特點(diǎn)，針對中焦腸腑熱結(jié)的不同兼證、辨證而靈活加減化裁，創(chuàng)立的宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、牛黃承氣湯、新加黃龍湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯等6個(gè)加減承氣湯，實(shí)乃中焦辨治動態(tài)思維觀的又一例證。

2.3 治下焦如權(quán)，非重不沉 在三焦辨證中，肝腎位于下焦。肝主藏血，腎主藏精，精血同源,所以邪熱深入下焦，常致肝腎陰精耗損和虛風(fēng)內(nèi)動之證。此時(shí)的病機(jī)變化多為邪氣已去八九，陰津僅存一二，吳鞠通指出：“溫病深入下焦劫陰，必以救陰為急務(wù)?！眳蔷贤ㄌ岢觥爸蜗陆谷鐧?quán),非重不沉”的治療原則。即下焦病證非質(zhì)輕味薄上浮之品所能勝任，常須藥物性質(zhì)沉降重鎮(zhèn)之品，且用藥劑量較大、煎煮時(shí)間較長，少次頓服而使藥物如秤錘般重墜沉下，達(dá)于肝腎，以填精補(bǔ)血，潛陽熄風(fēng)。如《溫病條辨·下焦篇》所載復(fù)脈湯類方，病機(jī)雖同，但因病情輕重有別，故亦有一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等方之差異。

3 小結(jié)

溫病病變的突出表現(xiàn)就是變化較多，發(fā)展較快。隨著病程的發(fā)展，其病機(jī)在不斷演變和轉(zhuǎn)化。臨床辨證，不僅要根據(jù)當(dāng)時(shí)表現(xiàn)分析其證候性質(zhì)，更重要的還要根據(jù)其發(fā)展規(guī)律掌握動態(tài)變化，辨察證候傳變。在動態(tài)觀察時(shí)，必須以“三焦”和“衛(wèi)氣營血”辨證理論為準(zhǔn)則，以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，對變化中的證候進(jìn)行分析比較，從而識別其傳變情況。如溫病以發(fā)熱微惡寒，咳嗽，口渴等為首發(fā)癥狀，可知其為邪犯肺衛(wèi)，很快出現(xiàn)壯熱，咳喘氣急,苔黃脈滑數(shù)等熱邪壅肺證，此均為邪在上焦；不久出現(xiàn)壯熱口大渴,大汗出，或便秘腹脹，為熱在陽明胃腸，邪在中焦；隨邪熱不斷深入，陰津不斷耗傷，漸至肝腎陰精虧損，病至下焦。這是以三焦來論述疾病的動態(tài)變化。因此，動態(tài)思維分析反應(yīng)出溫病的動態(tài)變化規(guī)律，即由表入里，從上到下，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由虛轉(zhuǎn)實(shí)，由陽入陰，由陰出陽……等運(yùn)動變化形式。所以動態(tài)掌握其變化趨勢，及早判斷疾病的轉(zhuǎn)歸，可達(dá)到縮短病程，早期治愈的目的。

[1]劉景源.溫病學(xué)講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:68.