田 玲,劉 芹
隨著社會(huì)的進(jìn)步,人民生活水平的提高,患者對(duì)子宮切除術(shù)后的生活質(zhì)量要求越來越高,傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)已不能滿足目前患者及醫(yī)師的要求,隨著腹腔鏡手術(shù)設(shè)備器械的改進(jìn),手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡手術(shù)的使用范圍不斷擴(kuò)大。腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(laparoscopic intrafascial supercervical hysterectomy,LISH)已發(fā)展成熟,正成為婦科腔鏡手術(shù)的重要發(fā)展方向[1]。我院采用腹腔鏡施行鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)( LISH)58例,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇我院 2004年 5月至今因子宮良性病變行子宮切除的58例腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù)(LISH)患者作為腔鏡組,選擇同期因子宮良性病變需行子宮切除的 60例經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(TAH)患者作為剖腹組,所有患者術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、婦科檢查、超聲檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查或分段診刮以排除女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,同時(shí)了解患者其他系統(tǒng)功能。2組患者年齡、術(shù)前一般情況、子宮病變情況、合并癥及下腹部手術(shù)史無明顯差異。
1.2 適應(yīng)證及禁忌證 適應(yīng)證:凡具有剖腹子宮切除術(shù)的適應(yīng)證且子宮(孕 12周)大小的良性子宮病變,如子宮肌瘤,子宮腺肌病,功能失調(diào)性子宮出血等。禁忌證:生殖器惡性腫瘤,子宮超過孕 12周大小,子宮頸肌瘤較大者。
1.3 手術(shù)方法 腔鏡組:手術(shù)均采用全身麻醉,取膀胱截石位,術(shù)前置導(dǎo)尿管,根據(jù)子宮大小及腹部手術(shù)史選擇臍輪下緣或上緣切開皮膚10mm,氣腹針穿刺證實(shí)進(jìn)腹后注入CO 2氣體,腹腔壓力控制在10~15mm Hg,10mm Trocar穿刺進(jìn)腹后置入腹腔鏡,探查肝、膽、脾、腸管表面、子宮及雙側(cè)附件情況。頭低臀高 30°左右,在腹腔鏡引導(dǎo)下行左下腹 10mm及右下腹 5mm操作孔穿刺,置入手術(shù)器械,陰道內(nèi)置入舉宮器操縱子宮,腹腔鏡下雙極電凝離斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管,打開膀胱返折腹膜,處理雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈后,自制可吸收線套圈套扎宮頸上方,稍拉緊。在腹腔鏡監(jiān)視下,經(jīng)陰道將子宮校正棒經(jīng)宮頸穿出宮體中心部。根據(jù)宮頸大小選擇相應(yīng)直徑的宮頸旋切器以校正棒為中心經(jīng)陰道順時(shí)針旋轉(zhuǎn)切割宮頸移行帶、頸管黏膜及宮體中心部組織并由陰道取出旋切器及校正棒,抽緊可吸收線套圈。再次套扎宮頸上方,于套圈上方1 cm切除子宮,于左穿刺孔轉(zhuǎn)換成15mm套管鞘置入 15 mm組織粉碎器切割子宮體及瘤體組織成肉條狀取出。宮頸殘端及宮頸管內(nèi)電凝止血。探查各殘端無出血,沖洗盆腔后關(guān)腹。經(jīng)陰道將殘留的頸管口外鞘用 1號(hào)可吸收線縫合封閉。剖腹手術(shù)組:均采用腰硬聯(lián)合麻醉,取仰臥位,按開腹常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。
2.1 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較 腔鏡組:58例手術(shù)中 2例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)成功率為96.6%,術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3 d,24 h均拔除尿管,術(shù)后第 4天腹部小切口拆線。剖腹組:術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染 5 d,72h拔除尿管,術(shù)后 6~7 d腹部切口拆線。手術(shù)時(shí)間 2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)LISH組顯著少于TAH組,2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表 1。
表1 2組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)
2.2 手術(shù)并發(fā)癥 本組資料中,發(fā)生輸尿管損傷 1例,出現(xiàn)在我科開展LISH手術(shù)初期,經(jīng)積極治療痊愈出院。1例出現(xiàn)皮下氣腫,3 d后自行消失;術(shù)后肩部酸痛感 1例,未行處理, 2 d后好轉(zhuǎn),2例分別因出血、盆腔粘連中轉(zhuǎn)開腹。剖腹組 1例切口感染裂開延期愈合。
2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3~6月,術(shù)后10~14 d恢復(fù)日常生活,有3例出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴狀出血,經(jīng)抗炎、止血治療好轉(zhuǎn),未發(fā)生宮頸殘腔積血、積膿等情況,檢查宮頸殘端光滑,愈合良好,術(shù)后 3個(gè)月恢復(fù)性生活,與術(shù)前比較無明顯差異。
3.1 LISH的優(yōu)點(diǎn) 腹腔鏡子宮切除術(shù)開始于 1989年。與開腹全子宮切除相比,腹腔鏡全子宮切除術(shù)因具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)而有明顯的優(yōu)勢,包括住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常生活和工作快、腹部切口小等[2]。從方法學(xué)上說,該術(shù)式既具腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),又保留了宮頸外鞘,使盆底和陰道結(jié)構(gòu)保持完整;且切除了子宮頸移行帶減少了宮頸疾病的發(fā)生率[3];對(duì)性生活無影響,對(duì)內(nèi)分泌影響小等[4]。
3.2 LISH成功的影響因素 目前腹腔鏡子宮切除手術(shù)時(shí)間的延長,既與手術(shù)者熟練程度有關(guān),也與手術(shù)的影響因素有關(guān)。LISH手術(shù)中子宮動(dòng)脈的套扎和子宮橫斷位置是在子宮的峽部,此處鄰近膀胱,輸尿管及子宮血管,子宮峽部及宮頸肌瘤會(huì)影響子宮峽部的套扎,容易導(dǎo)致子宮套扎滑脫引起嚴(yán)重出血,本研究中 1例因?qū)m頸肌瘤出血中轉(zhuǎn)開腹。嚴(yán)重的盆腔粘連也可影響膀胱的分離及宮旁組織的處理,處理不慎可導(dǎo)致膀胱輸尿管損傷,這些因素都會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究中腔鏡組中有一例患者輸尿管損傷,經(jīng)積極治療痊愈出院。峽部套圈的滑脫與瘤體位置異常及子宮切割過于靠近峽部結(jié)扎處,我們認(rèn)為子宮切割部距套扎圈以不小于1 cm為宜,且不能將剩余宮頸切割成“火山口”狀。子宮動(dòng)靜脈的處理亦是LISH手術(shù)成功的關(guān)鍵。有作者認(rèn)為,套扎前先行雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈電凝可有效防止套圈滑脫所導(dǎo)致的嚴(yán)重出血[5]。我院常規(guī)套扎前行雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈電凝,58例患者無一例因套圈滑脫導(dǎo)致嚴(yán)重出血。術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,選擇合適病例,減少術(shù)中出血量是開展LISH手術(shù)的關(guān)鍵。而選擇病例中“瘤體位置異常”及“盆腔嚴(yán)重粘連”是影響手術(shù)的最明顯因素,不斷提高手術(shù)技巧,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),減少術(shù)后并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性是對(duì)每位開展LISH的手術(shù)醫(yī)師的要求。腹腔鏡手術(shù)的成功不僅需要完善的設(shè)備,還需要術(shù)者熟練的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn),術(shù)中出血是腹腔鏡的主要并發(fā)癥之一[6]。超聲刀具有對(duì)組織損傷極小;縮短手術(shù)時(shí)間,保持術(shù)野清晰,止血徹底,安全性高,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。我院使用超聲刀后明顯縮短手術(shù)時(shí)間,出血量亦明顯下降,我們相信隨著腔鏡器械的不斷改善,婦科醫(yī)師腔鏡技術(shù)的不斷提高,LISH的并發(fā)癥將不斷減少。
總之,LISH安全可靠,為保證手術(shù)成功,腹腔鏡術(shù)前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證;術(shù)中要嚴(yán)格手術(shù)操作分清解剖層次,避免并發(fā)癥的發(fā)生,才能充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢。
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