彭 忠,王 建,陳 皓,陸道軍,吳廣鵬,白慶法

手部皮膚軟組織缺損,合并骨肌腱、關(guān)節(jié)及血管神經(jīng)外露,常需皮瓣修復(fù),以達(dá)到臨床最佳功能恢復(fù)[1-3]。而多指(尤其三指以上)皮膚缺損一直是手外科難題之一。以往采用多指并指皮瓣修復(fù)。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù),多塊游離皮瓣組合修復(fù),但各有利弊[4]。我院 1999年 10月～2009年 10月,應(yīng)用足背分葉皮瓣修復(fù)手部多指軟組織缺損 24例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 24例,男 20例,女 4例,年齡 16～48歲,平均年齡(31.3±1.5)歲。其中急診修復(fù) 3例,亞急診修復(fù) 21例。修復(fù)部位：左示中環(huán)指中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚缺損 7例,近中節(jié)背側(cè)皮膚缺損 7例(其中伴小指背皮膚缺損 1例)(見(jiàn)圖 1),右中環(huán)小指中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚缺損 6例,近中節(jié) 3例,右示中環(huán)指近中節(jié)掌面皮膚缺損1例,缺損面積 2.0～4.3cm

1.2 治療方法 皮瓣設(shè)計(jì)：分別于足內(nèi)側(cè),第 I跖背,足外側(cè)區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣二葉或三葉。足內(nèi)側(cè)區(qū)皮瓣以舟骨粗隆至第I跖骨頭內(nèi)側(cè)連線為軸線,向外至脛前肌內(nèi)緣,向內(nèi)至足底外 1/3交界處,近端平舟距關(guān)節(jié),遠(yuǎn)端至第 I跖骨頭近端,范圍約 5 cm×10 cm。第I跖背區(qū)皮瓣近端自跖跗關(guān)節(jié),遠(yuǎn)側(cè)至1.2趾蹼間,內(nèi)側(cè)以拇長(zhǎng)伸肌為界,外側(cè)至第 3跖骨內(nèi)緣,以第 2跖背動(dòng)脈體表投影為其縱軸,范圍約6.0 cm×8.0 cm。足外側(cè)區(qū)皮瓣近端自外踝前緣,遠(yuǎn)端至第 5跖骨頭近端,內(nèi)側(cè)以足背外側(cè) 1/3為界,外側(cè)至足背足底延伸面,以外踝前緣至第 5跖骨頭外緣的連線為其縱軸范圍約 6.0 cm×11.0 cm?？梢朗軈^(qū)具體設(shè)計(jì)(見(jiàn)圖 2)。皮瓣切取：于踝前作縱形切口,依次切開(kāi)皮膚,上下伸肌支持帶,自拇長(zhǎng)伸肌,趾長(zhǎng)伸肌間顯露脛前動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,于距舟關(guān)節(jié)處顯露跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起始部。然后將脛前肌,拇長(zhǎng)伸肌牽開(kāi),在肌腱深面沿動(dòng)脈走行銳性解剖游離,于舟楔關(guān)節(jié)附近顯露出筋膜皮支后依次切開(kāi)皮瓣的近側(cè)及外側(cè),通過(guò)會(huì)師法完全游離出供血血管,進(jìn)而切開(kāi)皮瓣其它緣,皮瓣完全掀起,經(jīng)肌腱深面牽至踝前。隨后再設(shè)計(jì)切取足外側(cè)區(qū)皮瓣,在距骨頭頸交界處找到跗外側(cè)動(dòng)脈起始部后,牽開(kāi)趾短伸肌肌腹外緣顯露供血皮支后,切斷該肌,完全游離出供血血管,進(jìn)而將皮瓣完全掀起,并經(jīng)肌腱深面牽至踝前,最后切取第I跖背區(qū)皮瓣。

2 結(jié)果

本組 24例中,2例皮瓣有 2葉壞死改用帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面愈合,其余 22例皮瓣全部成活,術(shù)后經(jīng) 2～8月隨訪,皮瓣外形血供良好,感覺(jué)都分恢復(fù)。手指指蹼未變形(見(jiàn)圖 3)。手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)滿意,供區(qū)皮膚成活愈合好(見(jiàn)圖4)。

3 討論

3.1 方法可行性及特點(diǎn) 手部皮膚覆蓋的原則是：能用游離皮片移植不用皮瓣移植,能用局部皮瓣不用遠(yuǎn)隔皮瓣,能用帶蒂皮瓣不用游離皮瓣[4],而遠(yuǎn)距離的交胸、交臂、腹部帶蒂皮瓣因?yàn)楣﹨^(qū)皮膚質(zhì)地關(guān)系修復(fù)后手指臃腫、缺乏感覺(jué),并需要Ⅱ期斷蒂,治療周期長(zhǎng)[5]。但手部多指(尤其三指以上)皮膚缺損,修復(fù)較困難。許亞軍[6]等于 1998年曾報(bào)道足背三葉皮瓣解剖學(xué)研究,使該皮瓣用于臨床成為可能。通過(guò)我們臨床運(yùn)用 24例,效果滿意,克服了此類(lèi)手外傷過(guò)去采用并指皮瓣修復(fù),需 2次以上分指的不足,我們認(rèn)為該皮瓣修復(fù)有較強(qiáng)實(shí)用性,其特點(diǎn)：(1)切取三塊皮瓣僅需吻合 1組血管,各分葉皮瓣均有知名血管供血,皮瓣血供充分,各分支血管均有相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度,便于旋轉(zhuǎn)。(2)為臨床修復(fù)各指缺損提供一個(gè)新術(shù)式,特別在修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)皮膚缺損,各分支血管可通過(guò)皮下隧道,不破壞指蹼。(3)皮瓣薄接近手部皮膚,外觀好。(4)供區(qū)為非功能區(qū),皮膚缺損處可用游離皮片覆蓋。(5)可同時(shí)切取趾長(zhǎng)伸肌腱及足背皮神經(jīng)形成復(fù)合瓣,可修復(fù)手指復(fù)合傷。(6)可根據(jù)手指缺損情況分別設(shè)計(jì)二葉或三葉皮瓣修復(fù)。

3.2 注意事項(xiàng)及缺點(diǎn) 各分支血管走行,口徑均有一定變異,在切取皮瓣時(shí)有一定難度,但各血管走行、皮支分布具有特定規(guī)律性,解剖相對(duì)容易。另外,足內(nèi)側(cè)區(qū)皮瓣所帶筋膜較多,皮瓣稍臃腫。在手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)證并注意以下問(wèn)題：(1)皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)避免肌腱外露,同時(shí)各葉皮瓣面積不宜過(guò)大,以免造成皮瓣間皮膚壞死。還需充分考慮各分支血管蒂長(zhǎng)度,避免分支騎跨,扭曲,過(guò)長(zhǎng)等發(fā)生。(2)切取皮瓣時(shí),應(yīng)妥善保護(hù)好各分支血管及其皮支。如皮瓣分支血管口徑細(xì)小,彌散、皮支血管缺失不宜強(qiáng)行切取。以免失敗給患者帶來(lái)新的痛苦。(3)皮瓣切取后,供區(qū)應(yīng)妥善縫合,可將拇展肌轉(zhuǎn)移覆蓋,提高植皮成活率。(4)在受區(qū)血管處理時(shí),避免分支經(jīng)隧道騎跨、扭曲、張力不均等,必要時(shí)切開(kāi)隧道避免發(fā)生上述情況。早期我們 1例皮瓣有 1葉壞死,即是皮瓣通過(guò)隧道時(shí),分支血管張力過(guò)高所致,后期為避免類(lèi)似情況發(fā)生,我們將各分支血管所有隧道切開(kāi),充分顯露,以便各血管的位置置放合適。(5)應(yīng)有多名熟練顯微外科醫(yī)師協(xié)同手術(shù)確保手術(shù)成功率。

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