尤國軍

聲帶息肉是喉部最常見的炎癥性良性腫物,多見于聲帶邊緣中前 1/3交界處[1]。治療方法主要以手術(shù)切除為主.支撐喉鏡下切除和纖維喉鏡下Nd：YAG激光切除術(shù)是目前臨床上最常用的兩種手術(shù)方法。本文回顧性分析我院 2001～2009年間采用這兩種方法治療聲帶息肉 208例,對比分析這兩種手術(shù)方法的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 208例中男 114例。女 94例;年齡 22～70歲,平均年齡 45歲。病程 2個月 ～5年。所有病例中單側(cè)聲帶息肉 146例,雙側(cè) 62例;廣基型息肉 122例,單純帶蒂息肉 86例。支撐喉鏡治療組單側(cè)息肉 96例,雙側(cè)息肉 43例;纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療組單側(cè)息肉50例,雙側(cè)息肉19例。手術(shù)器械有Nd：YAG激光綜合治療儀,波長為1.06 m,光導(dǎo)纖維直徑為 0.5 cm,光纖末端輸出功率為 0～100W可調(diào),連接電視監(jiān)視系統(tǒng)的OLYMPUS纖維喉鏡;常規(guī)支撐喉鏡手術(shù)器械。

1.2 麻醉方法 手術(shù)在局部麻醉或者全身麻醉下完成。所有患者均術(shù)前禁食6 h,術(shù)前0.5 h肌肉注射苯巴比妥 0.1 g,皮下注射阿托品 0.5mg。如為局部麻醉則給予口咽、喉黏膜噴灑2%丁卡因3次,問隔5min,纖維喉鏡下喉腔滴藥2%丁卡因1ml,分2～3次滴入。纖維喉鏡下Nd：YAG激光切除術(shù)均為局麻。支撐喉鏡手術(shù)均為全麻。

1.3 手術(shù)方法 纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療組：患者取端坐位.,經(jīng)鼻腔將纖維喉鏡導(dǎo)入喉部,看清病變后用自制的激光器手柄將激光器光導(dǎo)纖維前推,超出鏡體前端 10mm以上,對準(zhǔn)聲帶息肉表面,光導(dǎo)纖維末端距病變部位 1mm左右,腳踏開關(guān)控制激光發(fā)射,可在鏡中看到病變組織汽化或變白凝固,經(jīng)間歇發(fā)射,直至聲帶邊緣光滑為止.對雙側(cè)聲帶息肉患者,先治療較大一側(cè),1～2周后再治療另一側(cè),以防聲帶黏連[2]。根據(jù)病變大小范圍決定激光照射時間。一般精出功率為 20W,照射 1～5 s,照射時應(yīng)對準(zhǔn)病變中心,本著寧少匆多的原則.避免損傷正常黏膜。支撐喉鏡治療組：經(jīng)口氣管插管,靜脈復(fù)合麻醉,保護(hù)上切牙,支撐喉鏡沿舌背插入喉咽部,挑起會厭,暴露聲門區(qū)并固定,置上顯微鏡,在顯微鏡下用喉刀沿聲帶息肉基底部切開,根據(jù)病變情況選用不同喉鉗將聲帶息肉一次或分次切除。所有患者術(shù)后均行病理檢查,證實(shí)為息肉。所有患者術(shù)后禁聲 2周,氫化可的松及慶大霉素霧化吸入 5～7 d。所有患者術(shù)后 1～2月復(fù)查纖維喉鏡。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：聲音嘶啞癥狀完全消失,聲帶表面光滑平整、色澤正常,聲帶閉合良好。好轉(zhuǎn)：聲音明顯改善,但仍有輕微癥狀,聲帶表面基本光滑、平整,但仍有不同程度充血或肥厚,聲帶閉合可。無效：聲嘶未改善,聲帶息肉殘留,聲帶充血或肥厚,創(chuàng)面肉芽增生或息肉形成,聲門閉合不全[3]。

2 結(jié)果

纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療組：治愈60例,好轉(zhuǎn)9例,無無效患者;支撐喉鏡治療組：治愈135例,好轉(zhuǎn) 4例,無無效患者。見表 1。

表1 2種治療方法的療效比較

3 討論

聲帶息肉為臨床常見病,是喉黏膜的良性、局限性、增生性病變,多因發(fā)聲不當(dāng)、長期用聲過度或急、慢性炎癥引起,主要表現(xiàn)為聲音嘶啞,嚴(yán)重者可引起發(fā)聲困難及呼吸困難。主要病理變化表現(xiàn)聲帶膜部水腫、血管擴(kuò)張、出血,血管通透性增加,出現(xiàn)水腫滲出,聲帶黏膜下間隙出現(xiàn)間質(zhì)性積液,繼而逐漸出現(xiàn)玻璃樣變性或纖維增生,形成息肉[4]。目前其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。手術(shù)切除是該病目前最有效治療方法,纖維喉鏡下激光治療與支撐喉鏡下息肉切除術(shù)是目前臨床最常用兩種治療方法。它們各有其優(yōu)缺點(diǎn),筆者認(rèn)為支撐喉鏡喉內(nèi)鏡下手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)患者在全麻下手術(shù),術(shù)中完全無痛苦,也無需患者主動配合,并且患者雙側(cè)聲帶固定,便于手術(shù)操作。(2)術(shù)野暴露清晰,完全直視下手術(shù),手術(shù)操作精準(zhǔn),在徹底切除病變組織的同時,又盡可能保留了正常的聲帶黏膜,大大提高術(shù)后療效。(3)喉部結(jié)構(gòu)暴露清楚,不僅前聯(lián)合較間接喉鏡更易顯露,且能清楚地窺清會厭喉面和聲門下區(qū)。(4)對于間接喉鏡或其他術(shù)式不能完全切除息肉的手術(shù),支撐喉鏡可完全切除。該術(shù)式的缺點(diǎn)是：(1)支撐喉鏡需經(jīng)口腔導(dǎo)入及特別體位,因此,患有張口困難、頸椎結(jié)核、頸椎外傷等疾病的患者不能施行此手術(shù)。(2)麻醉較為復(fù)雜,需具備一定的設(shè)備條件。(3)費(fèi)用較為昂貴,在基層醫(yī)院難以廣泛開展。(4)對口咽、舌部的損傷風(fēng)險較大。纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)有：(1)對麻醉手術(shù)設(shè)備等要求不是較高,可廣泛開展。(2)費(fèi)用較低,普通患者基本均能接受。(3)纖維喉鏡鏡體細(xì)小柔軟,在一定范圍內(nèi)可隨意改變彎曲方向,對會厭前曲,頸短肥胖,頸椎病及心臟病患者也可以在表麻下順利完成手術(shù)。(4)手術(shù)時間短,痛苦少,局麻手術(shù),可減輕患者的恐懼心理。但經(jīng)過我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)其也有它的局限性。首先,因?yàn)榫致橄率中g(shù),部分咽反射敏感患者,因不能完全麻醉,常在手術(shù)過程中突發(fā)咳嗽或不停地吞咽而容易損傷正常聲帶。其次,聲帶由不同類型組織組成,為多層結(jié)構(gòu),固有層是其中的重要結(jié)構(gòu)。存在于固有層的膠原纖維組織直接影響聲帶彈性,從而影響聲帶振動及發(fā)音。Danino等[6]認(rèn)為,術(shù)中保護(hù)喉黏膜的完整是預(yù)防術(shù)后肉芽形成的關(guān)鍵。纖維喉鏡下Nd：YAG激光治療手術(shù)難以精確固定于病變部位,容易損傷正常聲帶組織,并且激光性能掌握不好易傷及固有層而影響聲帶的恢復(fù)和發(fā)音質(zhì)量[7];第三,Nd：YAG激光治療手術(shù)術(shù)后聲帶粘連的風(fēng)險加大,本組中就有 2例,后經(jīng)再分離后痊愈,但支撐喉鏡組就未出現(xiàn) 1例黏連患者。

總之,聲帶息肉多由于喉部長期慢性炎癥及長期發(fā)聲不當(dāng)、過度用聲所致,一旦聲帶息肉形成,發(fā)音休息、霧化吸人、超短波理療及藥物治療多難以抑制其生長,更難以令聲帶息肉縮小、消失,所以聲帶息肉治療應(yīng)首選手術(shù)切除。對采用不同的手術(shù)方式,筆者認(rèn)為：根據(jù)聲帶息肉大小、形態(tài)結(jié)合患者自身具體情況選擇痛苦最小、費(fèi)用最低而手術(shù)徹底、不易復(fù)發(fā)的手術(shù)方法和麻醉方法。筆者回顧性分析比較了支撐喉鏡下和纖維喉鏡下Nd：YAG激光手術(shù)的療效,發(fā)現(xiàn)2組之間的療效無明顯差別。本組 139例患者在支撐喉鏡下行顯微手術(shù),治愈135例,好轉(zhuǎn)4例,總有效率(治愈+好轉(zhuǎn))100%,而纖維喉鏡下Nd：YAG激光手術(shù)的療效相對也較好,本組69例在纖維喉鏡下行Nd：YAG激光手術(shù),治愈60例,好轉(zhuǎn)9例,總有效率達(dá) 100%,治愈率差異無顯著性(P＞0.05)。由此可見,這 2種治療方式對不同人群沒有比較優(yōu)勢.對于特殊職業(yè)及嗓音要求高的職業(yè)如教師、歌手,應(yīng)建議在全麻支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)治療較好。對于發(fā)音要求不高的職業(yè)人群、經(jīng)濟(jì)困難者,采用纖維喉鏡激光治療,不失為一種好方法。對于如何選擇合適自己的手術(shù)方法,在臨床上我們應(yīng)該在術(shù)前讓患者了解兩種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn),讓其自由選擇。對于部分咽反射敏感患者,不能較好配合者,則建議在全麻支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)治療。并且由于聲帶息肉的性質(zhì)須在術(shù)后病理檢查確診,因此要求術(shù)前根據(jù)癥狀和體征做出相對正確的診斷,并選擇合適的手術(shù)方式。讓患者滿意,自己也放心。

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