于樂(lè)成 侯金林 馬世武 王戰(zhàn)會(huì) 何長(zhǎng)倫 汪茂榮 王燕軍

雖然越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性慢性HBV感染者體內(nèi)可同時(shí)存在抗-HBs[1～4]，但 HBsAg/抗-HBs共存有哪些不同的血清學(xué)模式，其臨床肝病譜及病毒學(xué)特點(diǎn)如何，不同水平抗-HBs存在的意義如何，這些問(wèn)題均有待深入解析和回答。闡明這些問(wèn)題將有助于更全面地認(rèn)識(shí)HBV感染的自然史，更客觀地評(píng)估抗病毒治療效果和更科學(xué)地進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

資料與方法

一、臨床資料 研究對(duì)象為2002年4月～2005年12月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科診治的慢性HBV感染者3042例，其中HBsAg/抗-HBs同時(shí)陽(yáng)性者93例（3.1%）。經(jīng)間隔1月以上、連續(xù)2次檢測(cè)HBsAg/抗-HBs同時(shí)陽(yáng)性，且持續(xù)6個(gè)月以上。

二、血清HBV M及HBV DNA檢測(cè) 采用第三代Abbott MEIA法檢測(cè)HBV M[AXSYM自動(dòng)免疫分析儀，用于MEIA試劑盒檢測(cè)抗-HBs的rHBsAg為ad/ay亞型。檢測(cè)結(jié)果的判定：HBsAg半定量（V2版本）＞2S/N為陽(yáng)性，反之為陰性。抗-HBs定量（AUSAB 版本）＞10m IU/ml為陽(yáng)性，0～10m IU/ml為陰性]。鑒于應(yīng)用高價(jià)乙型肝炎病毒免疫球蛋白（HBIG）預(yù)防肝移植受者HBV再感染時(shí)，需使抗-HBs保持在≥100m IU/ml（也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)化維持在抗-HBs≥500m IU/ml）時(shí)才能起到理想的預(yù)防移植肝HBV再感染的效果[5]，因此本研究將抗-HBs≥100m IU/ml判斷為高水平，此界值為抗-HBs陽(yáng)性界值的10倍。以HBsAg≥200S/N為高水平，此界值為HBsAg陽(yáng)性界值的100倍。HBeAg半定量（HBe 2.0版本）＞2.1S/CO為陽(yáng)性，反之為陰性；抗-HBe半定量（Anti-HBe 2.0版本）＜1.000S/CO為陽(yáng)性，反之為陰性；抗-HBc＜1.000S/CO 為陽(yáng)性，1.001～3.000S/CO 為陰性。采用LightCycler熒光定量PCR法（深圳匹基生物工程有限公司）檢測(cè)血清HBV DNA。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差別。

結(jié)果

一、年齡與性別情況 93例HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者中位年齡為35歲（5～77歲），其中15歲以下占 4.3%（4/93），16～50 歲占 80.6%（75/93），51歲以上占 15.1%（14/93）；男性占 69.9%（65/93），女性占 30.1%（28/93）。而在 2949 例 HBsAg+/抗-HBs-慢性HBV感染者，男性占80.0%（2359/2949），女性占20.0%（590/2949）（x2=5.682，P=0.017）。

二、HBsAg+/抗-HBs+的不同血清學(xué)模式 分別以 HBsAg≥200 S/N和抗-HBs≥100m IU/ml判定HBsAg和抗-HBs為高水平。在所有HBsAg+/抗-HBs+患者中，低水平抗-HBs占78.5%。在13例H/H型患者中，有 4 例抗-HBs＞500m IU/ml，其中 2 例抗-HBs＞1000 m IU/ml。在7例L/H型患者中，有2例抗-HBs＞500 m IU/ml。根據(jù)HBsAg和抗-HBs相對(duì)水平的高（H）或低（L），將兩者的共存狀態(tài)劃分為H/L型、H/H型、L/L型和L/H型共4種血清學(xué)模式，其構(gòu)成比見(jiàn)圖1。

圖1 慢性HBV感染者HBsAg+/抗-HBs+的不同血清學(xué)模式（n=93）

三、不同HBsAg+/抗-HBs+模式慢性HBV感染者HBeAg/抗-HBe狀態(tài)比較 H/L、H/H、L/L及L/H四型HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者的HBeAg/抗-HBe狀態(tài)有顯著性差異（x2=19.414，P=0.004）。值得注意的是，在這四型HBsAg+/抗-HBs+血清學(xué)模式中，HBeAg+的比例依次遞減，而HBeAg-的比例則依次遞增（圖2）。

圖2 不同HBsAg+/抗-HBs+模式慢性HBV感染者（n=93）HBeAg/抗-HBe狀態(tài)的構(gòu)成比趨勢(shì)圖

四、臨床肝病譜 在49例病史資料完整的HBsAg+/抗-HBs+患者，其臨床肝病譜的構(gòu)成比見(jiàn)圖3。

圖3 HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者（n=49）的臨床肝病譜

五、抗病毒治療情況 見(jiàn)圖4。

六、不同模式HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者HBV DNA水平的差異 臨床資料完整、無(wú)任何抗病毒治療史、有HBV-M同批次病毒定量結(jié)果的42例患者的HBV DNA水平見(jiàn)表1。值得注意的是，從H/L、H/H到L/L，HBV DNA＜1×105copies/ml（低復(fù)制）的比例逐漸升高；其中，HBV DNA＜1×103copies/ml的比例也逐漸升高，分別為 28.6%（2/7）、40%（2/5）和 50%（5/10）。

表1 不同模式HBsAg＋/抗-HBs＋慢性HBV感染者血清HBV DNA水平的構(gòu)成比（%）

討論

本研究首次深入分析了慢性HBV感染者HBsAg和抗-HBs共存的不同血清學(xué)模式及其臨床和病毒學(xué)特點(diǎn)，為進(jìn)一步闡明慢性HBV感染者不同抗-HBs水平存在的意義提供了新的思路。HBsAg+/抗-HBs+經(jīng)第三代雅培MEIA試劑多次驗(yàn)證，可排除假陽(yáng)性[6]。我們發(fā)現(xiàn)在中國(guó)華南地區(qū)的慢性HBV感染人群，HBsAg/抗-HBs共存率約為3.1%，與馬來(lái)西亞報(bào)道的結(jié)果（3%）相近，而新加坡和日本報(bào)道分別達(dá)21%和26%，美國(guó)和荷蘭報(bào)道分別高達(dá)24%和36%[7]。

本研究顯示，85.7%慢性HBV感染者抗-HBs系自然產(chǎn)生；僅14.3%有抗病毒治療史，但難以確定抗病毒治療與抗-HBs+存在的相關(guān)性。本組HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者的中位年齡為35歲，這與我們既往報(bào)告的HBeAg-CHB患者十分接近[8]。本研究顯示女性慢性HBV感染者可能相對(duì)易于出現(xiàn)抗-HBs+；男女內(nèi)分泌特別是性激素的差異可能是導(dǎo)致這種差異的因素之一[9]。

本研究首次將HBsAg和抗-HBs共存的血清學(xué)模式劃分為高HBsAg/低抗-HBs、高HBsAg/高抗-HBs、低HBsAg/低抗-HBs和低HBsAg/高抗-HBs。特別值得指出的是，在四種HBsAg+/抗-HBs+模式的慢性HBV感染者，HBeAg陽(yáng)性率依次為 H/L＞H/H＞L/L＞L/H；從H/L、H/H 到 L/L，HBV DNA 低復(fù)制（＜1×105copies/ml）的比例也逐漸升高。鑒于HBeAg+和HBV DNA高水平多為免疫耐受和病毒復(fù)制活躍的標(biāo)志之一，而HBeAg和HBV DNA相對(duì)低水平多為免疫激活和病毒復(fù)制減弱的一種表現(xiàn)[10，11]。因此，不同血清學(xué)模式的HBsAg+/抗-HBs+慢性HBV感染者的免疫狀態(tài)仍存在明顯差別，其長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸的差異值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察。

關(guān)于慢性HBV感染者HBsAg和抗-HBs共存的機(jī)制，多認(rèn)為與HBV S基因突變引起HBsAg變異，特別是HBsAg主要親水區(qū)-2（MHR-2）a決定簇變異有關(guān)[1～3，12]。也有研究提示，與 HBsAg 分泌密切相關(guān)的MHR-1變異對(duì)HBsAg/抗-HBs共存的形成起某種作用。HBV前S1或前S2缺失突變也可能造成HBsAg/抗-HBs共存[13]。HBV基因B型或B/C混合型感染較基因C型感染者更易出現(xiàn)HBsAg+/抗-HBs+[12]。另有報(bào)道，某些患者在無(wú)明確HBsAg變異的情況下亦可出現(xiàn)HBsAg/抗-HBs共存，被認(rèn)為與患者免疫系統(tǒng)的個(gè)體化反應(yīng)有關(guān)[14，15]。

總之，本研究顯示慢性HBV感染者體內(nèi)可自然存在抗-HBs，但低水平抗-HBs并不明顯影響HBV DNA水平，HBsAg水平仍是與HBV DNA復(fù)制水平更為相關(guān)的因素。HBsAg水平越低而抗-HBs水平越高，則HBeAg陽(yáng)性率和HBV DNA復(fù)制水平越低。

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