李小杉 肖靜 高月霞

一、生存質(zhì)量發(fā)展簡史

生存質(zhì)量（quality of life，QOL）又稱生活質(zhì)量或生命質(zhì)量[1]，世界衛(wèi)生組織（WHO）對其定義為：“不同文化和價值體系中的個體與他們的目標、期望、標準以及所關(guān)心的事情有關(guān)生活狀況的體驗”[2]。QOL很早便開始提出，但其作為專門術(shù)語引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是在上世紀70年代后期，并在80年代形成研究熱潮，至今愈來愈受關(guān)注。我國醫(yī)學(xué)界對生存質(zhì)量領(lǐng)域的涉足始于上世紀80年代中期，目前在肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌和頭頸癌等癌癥研究方面已有較大進展。鑒于癌癥較難治愈，很難用治愈率來評價治療效果，生存率的作用也有限（因為要明顯提高其生存時間非常困難），因此癌癥病人的生存質(zhì)量研究成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域生存質(zhì)量研究的主流[3]，關(guān)于肝癌患者生存質(zhì)量的研究目前還處于起步階段。

肝癌患者生存質(zhì)量（quality of life for liver cancer，QOL-LC）也是在上世紀80年代開始初步研究，但并沒以正式的“生存質(zhì)量”或“生活質(zhì)量”等專業(yè)術(shù)語出現(xiàn)在文獻中。近年來，隨著生存質(zhì)量在癌癥領(lǐng)域的應(yīng)用越來越受到重視，國內(nèi)便陸續(xù)開始了對肝癌患者生存質(zhì)量相關(guān)領(lǐng)域進行研究，本文即對國內(nèi)原發(fā)性肝癌患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀做一概述，以期為今后進一步的研究服務(wù)。

二、肝癌患者生存質(zhì)量測定量表及測定內(nèi)容

（一）測定量表 在國內(nèi)早期研究中，對肝癌患者生存質(zhì)量的評分多采用Karnofsky等提出的行為狀態(tài)評分（KPS），但因為缺少現(xiàn)代生存質(zhì)量評價的諸多條目，不能算是真正的生存質(zhì)量評定[4]。目前國內(nèi)還沒有對肝癌病人生存質(zhì)量進行測定的最終確定量表，僅見萬崇華等[5]報道的QOL-LC和孫菁等[6]報道的LC2.0，這也是我國研究者在今后亟需解決的問題。對于這種情況，綜合近年所發(fā)表文獻建議可采用以下幾種處理辦法：

1.用特異性量表（QOL-LC、LC2.0）進行評分

萬崇華等[5]曾用QOL-LC對105例肝癌患者進行測評，研究表明此量表具有較好的信度、效度和適用性，可以用于肝癌病人的生存質(zhì)量評價。并與著名量表FLIC進行了比較研究，其結(jié)果十分相近，各相關(guān)系數(shù)也大于FLIC。孫菁、郭強報道的LC2.0具有良好的信度和效度，該量表重測相關(guān)系數(shù)和Cronbach’a系數(shù)分別為0.902和0.922，因子分析顯示量表結(jié)構(gòu)與理想結(jié)構(gòu)相符。張博、王艷濱等[7]在《原發(fā)性肝癌治療前生存質(zhì)量評價及其影響因素分析》的研究中即采用了QOL-LC量表。

2.用Karnofsky等提出的行為狀態(tài)評分（KPS）或者焦慮自評量表（SAS）進行評分

白廣德等[8]在《八珍湯加味配合西醫(yī)治療對中晚期肝癌患者生存質(zhì)量及免疫功能的影響》中，張寶南等[9]在《參附注射液對肝癌行TAGE后生存質(zhì)量影響的研究》中均是用KPS替代生存質(zhì)量評分。但此種方法只能反映生存質(zhì)量的某一部分，對患者生存質(zhì)量總體評分不宜適用。

3.用研究者自制的測定量表進行評分

席淑華等[10]在《肝移植患者生存質(zhì)量的調(diào)查與分析》研究中即通過參照萬崇華等制定的肝癌患者生存質(zhì)量測定量表而自制調(diào)查表對94例肝移植病人的生存質(zhì)量進行評價。

由于各種疾病具有不同的特點，病人在生存質(zhì)量各方面的體現(xiàn)形式和程度也不盡相同，所以對肝癌患者生存質(zhì)量的測定最好是采用肝癌特異性量表。著名的癌癥特異性量表有核心量表QLQ-C30、肺癌QLQ-C13、乳腺癌QLQBR24、食道癌QLQ-OES24和直腸結(jié)腸癌QLQ-CR38等[11]。美國的Rush-Presbyterian-St.Luke醫(yī)學(xué)中心研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)（FACT）[12]，是由共性模塊FACT-G與特異模塊共同組成。

（二）測定內(nèi)容 針對不同研究的需要，肝癌患者生存質(zhì)量測定的內(nèi)容也不完全相同，但總體來說，QOL主要內(nèi)容包括軀體健康、癥狀副作用、心理健康、社會人際關(guān)系和精神健康。不同量表將研究內(nèi)容進行劃分板塊的方法也不相同，如SF-36量表（36-Item Short Form）[13]包含軀體功能（PF）、軀體角色（RP）、肌體疼痛（BP）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感角色（RE）、心理衛(wèi)生（MH）和總的健康狀況（GH）等8大領(lǐng)域。萬崇華等制定的QOL-LC V2.0[14]，包含軀體功能、心理功能、癥狀/副作用和社會功能4個主要領(lǐng)域，共23個條目。其他用普適性量表測定肝癌患者生存質(zhì)量研究的，更多的是采用共性部分和特異性部分相結(jié)合的方法，共性部分用于評價一般癌癥病人均有的共性問題，特異性部分則評價肝癌患者特有的問題。

三、肝癌患者生存質(zhì)量的應(yīng)用

（一）評價肝癌患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀 原發(fā)性肝癌是一種惡性程度很高的腫瘤，鑒于目前沒有十分有效地治療方法和藥物，所以其患者的生存質(zhì)量均不是很高。劉艷虹等[15]對50例肝癌患者進行QOL測定，其結(jié)果顯示肝癌患者對自身生存質(zhì)量及自身健康狀況的評價不滿意者占半數(shù)以上。張博等[7]對128例肝癌患者治療前進行QOL測定，HCC組的軀體功能（42±10）分、癥狀/不良反應(yīng)（41±7）分、社會功能領(lǐng)域得分（28±10）分以及生存質(zhì)量總分（150±24）（分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

（二）探索影響肝癌患者生存質(zhì)量的因素 肝癌患者生存質(zhì)量的影響因素較多，其主要有經(jīng)濟狀況、軀體健康、心理健康、社會人際關(guān)系和精神健康。采用不同的治療方法以及處于不同的患病時期其影響因素作用大小不同。張博[7]等研究發(fā)現(xiàn)：軀體功能、癥狀/不良反應(yīng)受腫瘤發(fā)現(xiàn)方式、腫瘤大小、分期、肝功能分級的影響；心理功能與年齡呈正相關(guān)；社會功能與患者年齡、學(xué)歷、收入、付費方式呈正相關(guān)，與發(fā)現(xiàn)方式呈負相關(guān)。趙麗萍[16]也研究得出不同文化程度、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療費用支付方式的患者QOL水平不同。

（三）在選擇肝癌患者治療方法方面的應(yīng)用 綜合目前肝癌的治療方法大致可以分為手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、中醫(yī)治療、免疫治療和介入治療等六種。對于不同疾病狀況采取何種治療方法是臨床醫(yī)生需要重點考慮的內(nèi)容，因此在選擇治療方法時，生存質(zhì)量的作用愈顯突出。例如一般認為對中晚期肝癌患者的主要治療方法是手術(shù)治療，但是當(dāng)病人處于一定時期手術(shù)治療雖可延長一段生存時間，可生存質(zhì)量卻未必能得保證。如陳力等[17]研究發(fā)現(xiàn)肝癌病人在接受手術(shù)治療后生存質(zhì)量均有不同程度的減低。樊儉等[18]通過對肝癌患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量的調(diào)查分析，認為手術(shù)帶來的疼痛、活動能力障礙、食欲減退及副反應(yīng)、疲乏以及精神壓力等均在不同程度上降低了病人的生存質(zhì)量。在某些時候，通過手術(shù)所延長的生存時間給病人帶來的良好主觀感受遠不如采取其他生存質(zhì)量較高的方法，由此可見在選擇治療方法時，生存質(zhì)量是不可忽略的重要因素。

（四）在評定肝癌患者治療效果方面的應(yīng)用 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、疾病譜的改變以及人類健康觀和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對治療效果很難僅用治愈率、生存率及期望壽命等指標來評價，而在腫瘤領(lǐng)域常用的完全緩解、部分緩解等亦不能全面充分的反映肝癌患者不斷變化的健康狀況。而生存質(zhì)量評定作為一種新的生命狀態(tài)評價技術(shù)被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，既可廣泛用于評價個體的生理、心理和社會生活情況，又可對總體健康進行定量測量，是目前準確、定量的描述人們健康狀況的最好手段，并在評價肝癌患者治療效果方面進行了廣泛的應(yīng)用。王艷濱等[19]在研究射頻消融治療對原發(fā)性肝癌的效果，張華[20]在研究肝動脈-靜脈瘺介入治療對肝癌患者的效果時，均采用了生存質(zhì)量作為主要評價項目，運用生存質(zhì)量對治療方法進行評價其效果更加準確和全面。

（五）在評定肝癌藥物作用及副反應(yīng)方面的應(yīng)用 與肝癌治療方法相似，藥物對肝癌患者也有正反兩方面的作用。使用何種藥物以及采用何種用藥方式對治療不同狀況的肝癌病人效果較好，是應(yīng)該考慮的問題。在評定肝癌藥物作用及副反應(yīng)時，越來越多的人開始應(yīng)用生存質(zhì)量測定的方法。白廣德等[8]在研究八珍湯加味配合西醫(yī)治療對中晚期肝癌患者治療評價時，靳冬民等[21]在研究大劑量醋酸甲地孕酮對肝癌患者治療時，孫建海等[22]在研究金龍膠囊對晚期肝癌患者治療時均以用藥后患者生存質(zhì)量的提高作為評價藥物療效的主要指標。

（六）在肝癌疾病經(jīng)濟負擔(dān)研究方面的應(yīng)用 運用生存質(zhì)量研究肝癌對患者經(jīng)濟負擔(dān)方面的影響具有重要意義，但目前僅有較少文獻報道。這主要體現(xiàn)在生存質(zhì)量和經(jīng)濟負擔(dān)的相互作用：一方面，肝癌給患者家庭和社會帶來的經(jīng)濟負擔(dān)十分巨大，全晶晶等[23]對美國肝癌帶來的經(jīng)濟負擔(dān)進行研究，顯示肝癌的治療費用占了大量的國家開支，并對國家的經(jīng)濟產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響；另一方面，由于肝癌給患者帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)使得很多患者出現(xiàn)焦慮低落的心理情緒、從而影響自我感受得分，使得生存質(zhì)量得分下降，并且由于治療帶來的經(jīng)濟負擔(dān)直接使患者對一些藥物和治療方法得不到保障，也使生存質(zhì)量得分下降。

四、肝癌患者生存質(zhì)量研究資料的統(tǒng)計分析

肝癌患者生存質(zhì)量研究資料具有一般生存質(zhì)量研究資料的共同特征，其統(tǒng)計分析仍可分為同一時點（橫向）資料的統(tǒng)計分析和多個時點（縱向）資料的統(tǒng)計分析方法。

（一）橫向資料的統(tǒng)計分析[24]當(dāng)進行一次橫斷面測定或在不同的時間進行了多次測量，但各個時點的生存質(zhì)量分別進行分析時，使用橫向資料的統(tǒng)計分析方法。包括單變量分析方法（t檢驗、秩和檢驗等）、多變量分析方法（HotellingT2檢驗、多元方差分析）和生存質(zhì)量的影響因素分析法(多重逐步回歸分析、逐步判斷分析、主成分回歸分析、典則相關(guān)分析、Logistic回歸分析)。

（二）縱向資料的統(tǒng)計分析[25]當(dāng)對肝癌患者生存質(zhì)量進行多次測量，旨在對同一組人群不同時點的生存質(zhì)量進行比較時，或者既要比較不同組間，又要比較不同時點的生存質(zhì)量變化時，其所得到的資料是重復(fù)測量的縱向資料。對縱向資料進行簡單的分析可采用探索性統(tǒng)計描述分析、同一組內(nèi)不同時點間的比較和兩組多時點資料的比較方法。對重復(fù)測量資料的方差分析時應(yīng)考慮單變量的情形和多變量的情形。

[1]羅健，孫燕.癌癥患者生活質(zhì)量研究[J].國外醫(yī)學(xué):腫瘤學(xué)分冊，1995，22（2）:76-78.

[2]郭莉，劉麗華，劉志敏.晚期癌癥患者生活質(zhì)量的影響因素及護理對策[J]. 護理實踐與研究，2009，6（1）:98-102.

[3]萬崇華.生命質(zhì)量測定與評價方法[M].昆明:云南大學(xué)出版社.1999:224-227.

[4]白明貴.癌癥病人的生活質(zhì)量研究進展[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（7）:79-81.

[5]萬崇華，方積乾，張燦珍，等.FLIC量表用于肝癌患者生存質(zhì)量測定的對比研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2000，9（5）:321-322.

[6]孫菁，郭強.原發(fā)性肝癌生命質(zhì)量量表的制定與評價[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13（2）:141-143.

[7]張博，王艷濱，劉水澎，等.原發(fā)性肝癌治療前生存質(zhì)量評價及其影響因素分析[J]. 河北醫(yī)藥，2009，31（16）:2069-2070.

[8]白廣德，練祖平，黃丁平，等.八珍湯加味配合西醫(yī)治療對中晚期肝癌患者生存質(zhì)量及免疫功能的影響[J].四川中醫(yī)，2008，26（4）:73-74.

[9]張寶南，魏治鵬.參附注射液對肝癌行TAGE后生存質(zhì)量影響的研究[J]. 山東醫(yī)藥，2009，49（24）:103.

[10]席淑華，陳律，孟虹，等.肝移植患者生存質(zhì)量的調(diào)查與分析[J].解放軍護理雜志，2005，22（3）:4-6.

[11]CULL A，ARONSON N，AHMEDZAI S，et al.The European organization for research and treatment of cancer（EORTC）modular approach to quality of life assessment in oncologyan update[J].Qual Life Newsletter，1996，（13）:1-2.

[12]BONOMI AE，CELLA DF.A cross-cultural adaptation of the functional assessment of cancer therapy（FACT）quality of life measurement system for use in European oncology clinical trials[J].Qual Life Newsletter，1995，（12）:5-7.

[13]萬崇華，方積乾，湯學(xué)良，等.SF-36量表用于肝癌患者生活質(zhì)量測定的效果評價[J].腫瘤，2005，25:492-494.

[14]萬崇華，方積乾，張燦珍，等.肝癌患者生存質(zhì)量測定量表的制定與考評[J]. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1998，7（3）:170-173.

[15]劉艷虹，賈林，潘錦瑤.肝癌癌因性疲乏與生存質(zhì)量分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2004，4（3）:3-4.

[16]趙麗萍.原發(fā)性肝癌患者生活質(zhì)量研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2003，12（6）:639-641.

[17]陳力，戴寧，瞿曉墨，等.肝癌病人生存質(zhì)量調(diào)查[J].暨南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），1998（6）:61-62.

[18]樊儉，王裕珍，江菊，等.肝癌患者圍手術(shù)期生存質(zhì)量的調(diào)查分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐，2006，19（12）:1481-1483.

[19]王艷濱，陳敏華，嚴困，等.采用射頻消融治療原發(fā)性肝癌前后生存質(zhì)量變化的前瞻性研究[J].中國腫瘤臨床，2006，33（4）:205-208.

[20]張華.肝癌合并肝動脈-靜脈瘺36例介入治療和生命質(zhì)量觀察[J]. 菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報，2005，17（2）:20-22.

[21]靳冬民，郭玉曉，胡鴻濤.大劑量醋酸甲地孕酮改善肝癌患者生活質(zhì)量的觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（29）:554-555.

[22]孫建海，楊水生，馬燕凌.金龍膠囊對晚期肝癌生存質(zhì)量及生存期的影響[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2006，28（5）:34.

[23]全晶晶，高旋.美國肝癌疾病經(jīng)濟負擔(dān)研究[J].國外醫(yī)學(xué)（衛(wèi)生經(jīng)濟分冊），2009，26（2）:55-58.

[24]方積乾.生存質(zhì)量測定方法及應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：90-108.

[25]鄭良成，田榮輝，謝培增.醫(yī)學(xué)生存質(zhì)量評估[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2005:34-37.